1培训资料(第一部分)一、口腔黏膜常见病(一)、疱疹性口炎单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)感染口腔、皮肤、眼、会阴、神经系统等部位,世界上1/3以上的人群曾患复发性疱疹性口炎。[病因]单纯疱疹病毒感染的患者及带病毒者为传染源,主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触传染,胎儿还可经产道感染。HSV-1可能与口腔黏膜癌前损害的发生发展有关。[临床表现]1.原发性疱疹性口炎:由1型单纯疱疹病毒引起,以6岁以下儿童较多见,尤其是6个月至2岁更多;成人亦常发病。原发性单纯疱疹感染,发病前常有疱疹病损患者接触史。①前驱期:有4-7天潜伏期,以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌疼痛,甚至咽喉肿痛等急性症状,下颌下和颈深上淋巴结肿大、触痛。患儿流涎、拒食、烦躁不安。经过1~2天后,口腔黏膜、附着龈和缘龈广泛充血水肿。②水疱期:口腔黏膜呈现成簇小水疱,似针头大小,疱壁薄、透明。③糜烂期:水疱溃破后可引起大面积糜烂,上覆黄色假膜。④愈合期:糜烂面逐渐缩小、愈合,整个病程约需7—10天。2.复发性疱疹性口炎:原发性疱疹性口炎中30%~50%的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇处,故又称为复发性唇疱疹。复发的口唇损害常为多个成簇的疱,并在原先发作过的位置或附近发作。诱使复发的刺激因素包括阳光、局部机械损伤、感冒等;情绪因素也能促使复发。患者开始可感到轻微的疲乏与不适,很快在将要发生复发损害部位出现刺痛、灼痛、痒、张力增加等症状。约在10多小时以内,出现水疱,周围有轻度的红斑。一般情况下,疱可持续24小时,随后破裂、糜烂、结痂。病程约10天,但继发感染常延缓愈合,愈合后不留瘢痕。[诊断]原发性感染多见于婴幼儿,急性发作,全身反应重,口腔黏膜出现成簇的小水疱。破溃后形成浅溃疡,在口周皮肤形成痂壳。复发性感染多见于成人,全身反应轻。口角、唇缘及皮肤出现成簇小水疱。21.通过涂片查找包涵体,电镜检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒进行形态学诊断。2.通过抗原抗体检测,进行免疫学检查。[治疗]1.抗病毒药物:阿昔洛韦、利巴韦林(病毒唑)、干扰素和聚肌胞、疫苗和免疫球蛋白(疫苗是预防病毒感染最有效的方法,但HSV疫苗尚在研究中。注射免疫球蛋白可使机体获得短暂的抗病毒能力(即被动免疫),在HSV感染流行时,在一定的人群中使用,有预防和治疗的效果)2.免疫调节剂:(1)胸腺素、转移因子、左旋咪唑;(2)环氧合酶抑制剂;3.局部用药:(1)含漱:0.1%-0.2%葡萄糖酸氯己定(洗必泰)溶液,复方硼酸溶液(多贝尔漱口液),0.1%依沙吖啶(利凡诺)溶液漱口。(2)局部涂搽:5%金霉素甘油糊剂,或5%四环素甘油糊剂局部涂搽。0.5%达克罗宁糊剂局部涂搽可止痛。(3)锡类散、养阴生肌散、西瓜霜粉剂局部使用。4)葡萄糖酸氯己定片(5mg)、溶菌酶片(20mg)、华素片等含化。(5)5%磺甙的二甲基亚砜液皮肤局部涂搽。(6)5%阿昔洛韦软膏、酞丁胺(增光素)软膏或人白细胞干扰素软膏局部涂搽。(7)温生理盐水、0.1%—0.2%氯己定液或0.01%硫酸锌液湿敷。4.物理疗法5.对症和支持疗法。(二)、口腔念珠菌病口腔念珠菌病是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来,由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用,造成菌群失调或免疫力降低,口腔黏膜念珠菌病的发生率相应增高。[病因]念珠菌为单细胞真菌,25%—50%的健康人可带有念珠菌,但并不发病;当宿主防御功能降低时,这种非致病性念珠菌转化为致病性菌。白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强,也是念珠菌病最常见的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。[临床表现]:1.念珠菌性口炎;(1)急性假膜型(雪口病):急性假膜型念珠菌口炎,可发生于任何年龄,但以新生儿最多见,发生率为4%,又称新生儿鹅口疮或雪3口病。新生儿鹅口疮多在出生后2—8天内发生,好发部位为颊、舌、软腭及唇,损害区黏膜充血,有散在的色白如雪的柔软小斑点,并可相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片,严重者蔓延扁桃体、咽部、牙龈,早期黏膜充血较明显,斑片附着不十分紧密,稍用力可擦掉,暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难,有时有轻度发热,但少数病例可引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病,并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。(2)急性红斑型:急性红斑型念珠菌性口炎,又称为萎缩型者,多见于成年人,常由于广谱抗生素长期应用而致,且大多数患者原患有消耗性疾病,如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病在大量应用青霉素、链霉素的过程中,电可发生念珠菌性口炎,因此,本型又被称为抗生素口炎。主要表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩,周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失,口腔干燥,黏膜灼痛。(3)慢性肥厚型:本型或称增殖型念珠菌口炎,可见于颊黏膜、舌背及腭部。本型的颊黏膜病损,常对称地位于口角内侧三角区,呈结节状或颗粒状增生;或为固着紧密的白色角质斑块,类似一般黏膜白斑。腭部病损可由义齿性口炎发展而来,黏膜呈乳头状增生。(4)慢性红斑型:本型又称义齿性口炎,损害部位常在上颌—义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜,多见于女性患者。黏膜呈亮红色水肿,或有黄白色的条索状或斑点状假膜。2.念珠菌性唇炎多发于高年(50岁以上)患者。一般发生于下唇,可同时有念珠菌口炎或口角炎。糜烂型者在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面,周围有过角化现象,表面脱屑。颗粒型者表现为下唇肿胀、唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒。镜检念珠菌唇炎糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织,可发现芽生孢子和假菌丝。3.念珠菌口角炎双侧口角区的皮肤与黏膜发生皲裂,常有糜烂和渗出物,或结有薄痂,张口时疼痛或溢血,邻近的皮肤与黏膜充血。多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者,儿童唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑,伴有不同程度的瘙痒感。[诊断]根据病史和临床特征诊断,实验室检查包括涂片检查病原菌、分离培养、免疫学和生化检验、组织病理学检查和基因诊断等。[治疗]1.局部药物治疗:(1)1%~4%碳酸氢钠(小苏打)溶液:用于哺乳前后4洗涤婴幼儿口腔,轻症患儿病变在2-3天内即可消失,但仍需继续用药数天,以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头,以免交叉感染或重复感染。(2)甲紫(龙胆紫)水溶液:1/2000(0.05%)浓度,每天涂搽3次,以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。1%甲紫醇溶液可用于皮肤病损。(3)氯己定:选用0.2%溶液或1%凝胶局部涂布,冲洗或含漱。可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂,加人少量去炎舒松,以治疗口角炎、义齿性口炎等。(3)西地碘华素片:每次1片含化后吞服,每天3—4次。(4)制霉菌素:局部可用5~10万U/ml的水混悬液涂布,每2—3小时1次,涂布后可咽下。疗程7—10天。(5)咪康唑:散剂可用于口腔黏膜,霜剂适用于舌炎及口角炎,疗程10日。2.全身抗真菌药物治疗:(1)酮康唑;(2)氟康唑:对口腔念珠菌感染疗效优于酮康唑。3.增强机体免疫力注射胸腺肽、转移因子。4.手术治疗对于癌前损害,在治疗期间应严格观察,若疗效不明显,应考虑手术切除。(三)复发性口腔溃疡、复发性口疮是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病,患病率高达20%左右,居口腔黏膜病的首位。因具有明显的灼痛感。本病周期性复发但又有自限性,为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡。[病因]病因复杂,存在明显的个体差异。发病因素多,主要包括:1.免疫因素2.遗传因素:3.系统性疾病因素:与胃肠消化系统疾病有密切关系。内分泌系统的疾病如糖尿病、月经紊乱等也有一定关系。4.环境因素:心理环境、生活工作环境、社会环境等。食物中缺乏锌、铜、铁、硒等元素,或维生素B1,、B2、B6,、叶酸等摄人不足,均与RAU发病有一定关系。5.其他因素:微循环障碍、吸烟者。[临床表现]根据溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡。1.轻型口腔口腔)最常见,约占80%。好发于角化程度较差的区域,如唇、颊黏膜。每次1—5个溃疡孤立散在,一般直径1—4mm,圆或椭圆形,边界清晰。其临床特点可总结为4个字:黄、红、凹、痛,即溃疡中央凹陷,基底软,外周有约Imm的充血红晕带,表面覆有浅黄色假膜,灼痛感明显,复发一般分为发作期、愈合期和间歇期。发作期又细分为前驱期和溃疡期。前驱期有黏膜局部不适,触痛或灼痛感;约24小时后出现白色或红色丘疹状小点;约2~3天后上皮破损,进入溃疡期;再经4~5天5后红晕消失,溃疡愈合,不留瘢痕。整个发作期一般持续1~2周,具有不治而愈的自限性。间歇期长短不一,因人而异。但一般初发间歇期较长,此后逐渐缩短,直至此起彼伏、连绵不断。因刺激痛影响患者语言、进食和心情。2.重型又称复发性坏死性黏液腺周围炎、腺周口疮。溃疡大而深,“似弹坑”。直径可达10~30mm左右,深及黏膜下层直至肌层。周边红肿隆起,基底较硬,但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生,或在周围有数个小溃疡。初始好发于口角,其后有向口腔后部移行趋势,如咽旁、软腭、腭垂等。发作期可长达月余甚至数月,也有自限性。溃疡疼痛较重,愈后可留瘢痕,甚至造成舌尖、腭垂缺损。3.疱疹样阿弗他溃疡(HU),又称阿弗他口炎。溃疡小而多,散在分布于黏膜任何部位,直径小于2mm。邻近溃疡可融合成片,黏膜充血发红,疼痛较重。唾液分泌增加,可伴头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿大等症状。发作后不留瘢痕。[诊断]根据临床体征和复发性及自限性的病史规律,不必作活检即可诊断并可以分型。对大而深且长期不愈的溃疡,需作活检明确诊断,以排除癌肿。[治疗]1.局部治疗:消炎、止痛类药物,局部封闭,理疗;2.(1)消炎类药物:①药膜:保护溃疡面、延长药物作用效果。②软膏③含漱液④含片:西地碘片(华素片),具有广谱杀菌、收敛作用;溶菌酶片,有抗菌抗病毒作用和消肿止血作用。⑤散剂⑥超声雾化剂(2)止痛类药物:(3)局部封闭:(4)理疗:2.全身治疗(1)肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂(2)免疫增强剂:①主动免疫制剂②被动免疫制剂(3)中医药:①成药:昆明山海棠片,有良好的抗炎作用,长期使用应注意血象改变。每片0.25mg,每天3次,每次2片,口服。②辨证施治。(4)其他:用H:受体阻滞剂治疗胃溃疡;用谷维素、安神补心丸等稳定情绪,减少失眠;用硫酸亚铁等补充维生素和微量元素等。(四)、口腔白斑病口腔白斑病即口腔白斑是口腔黏膜上以白色为主的损害,不具有其他任何可定义的损害特征;一些口腔白斑可转化为癌。[病因]1.白斑的发生率与吸烟时间的长短及吸烟量呈正比关系。饮酒、喜食烫食和酸辣、喜嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑的发生有关。2.白色念珠菌与白斑有密切关系,据调查我国口腔白斑患者中,白色念珠菌阳性率为34%左右。63.全身因素包括患者的微量元素、微循环改变、易感的遗传素质等,微量元素中,银(Ag)、锰(Mn)和钙(Ca)与白斑发病呈显著负相关。其中Mn可能更为重要。维生素A缺乏可引起黏膜上皮过度角化;维生素B缺乏能改变上皮的氧化,使之对刺激敏感而易患白斑。[临床表现]1.口腔黏膜上出现白色或灰白色均质型较硬的斑块,平或稍高出黏膜表面,不粗糙或略粗糙,柔软,可无症状或轻度不适感。2.颗粒—结节状白斑,口角区黏膜多见。在充血的黏膜上,白色损害呈颗粒状突起,表面不平,可有小片状或点状糜烂,刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。3.皱纸状白斑多发生于口底及舌腹。表面粗糙,边界清楚,周围黏膜正常。白斑呈灰白色或白垩色,有粗糙不适感。4.疣状损害呈乳白色,厚而高起,表面呈刺状或绒毛状突起,粗糙,质稍硬。疣状损害多发生于牙槽嵴、唇、腭、口底等部位。5.在增厚的白色斑块上,有糜烂或溃疡,可有局部刺激因素。可有反复发作史,疼痛。口腔黏膜白斑好发部位为颊、唇、舌、口角区、前庭沟、腭及牙龈,双颊咬合线处最多见。患者主观症状有粗糙感、刺痛、味觉减退、局部发硬,有溃烂时出现自发痛及刺激痛。[诊断]根据临床表现、病理检查,辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色,可对口腔黏膜白斑作出诊断。白斑属癌前病变,白斑患者