口腔科常见病诊疗规范

1口腔科常见病诊疗规范口腔外科1．口腔颌面部感染（占常见病的21.1%）。（一）智齿冠周炎1）临床表现：常以急性炎症性是出现，初期自觉患侧磨牙后去肿胀不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。病情发展后呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛。口腔局部可见智齿萌出不全，智齿周围软组织不同程度的肿胀。智齿冠周炎可引起邻近组织器官或筋膜间隙感染。2）临床诊断：根据病史、临床表现和口腔检查3）处理：在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力，局部冠周冲洗。对于不能萌出的阻生牙应尽早拔出。（二）眶下间隙感染1）临床表现：肿胀范围波及内眦，眼睑，颧部皮肤。肿胀去皮肤发红，张力增大眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭肿胀明显，压痛，扪及波动。2）临床诊断：根据临床表现不难判断3）处理：于口腔前庭上颌尖牙及前磨牙粘膜转折处切开脓肿充分引流。（三）颊间隙感染1）临床表现：颊部皮下或粘膜下脓肿，进展缓慢，肿胀及脓肿的范围较为局限。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，波及整个颊部，并向其相通的间隙扩散。2）临床诊断：根据临床表现即可3）处理：脓肿形成后，切开充分引流。（四）颞间隙感染1）临床表现：肿胀范围可仅局限或同时有腮腺咬肌区，颊部眶部颧部等区广泛肿胀，有凹陷性水肿，压痛咀嚼痛和不同程度的张口受限。脓肿形成后，颞浅间隙脓肿可触及波动感。2）临床诊断：颞浅间隙可根据临床表现，聂深间隙脓肿需穿刺抽出脓液才能证明3）处理：手术切开引流（五）咬肌间隙感染1）临床表现：以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀，变硬，压痛伴明显张口受限。2）临床诊断：根据临床表现即可3）处理：咬肌间隙蜂窝织炎全身应用抗生素及局部用物料疗法或外服中药；一旦脓肿应及时切开引流（口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，据下颌下缘2cm处切开，长约3-5cm）。2（六）化脓性颌骨骨髓炎1）临床表现：多发于强壮年，男性较多，以下颌骨多发。急性期特点：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振，白细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发颌周急性蜂窝织炎，病原牙扣痛及伸长感慢性期特点：全身症状轻，体温正常或仅有低热，全身消瘦，贫血、机体呈慢性中毒消耗症状。局部肿胀，皮肤微红，口腔内或面颊部可出现多数瘘道孔溢脓，肿胀牙松动。2）临床诊断：根据病史、病因、临床表现及X线片可确诊3）处理：急性颌骨骨髓炎首先全身支持及药物治疗，同时应配合必要的外科手术治疗。慢性颌骨骨髓炎有死骨形成，必须用手术去除已形成的死骨和病灶牙2．颌骨骨折（占常见病10%）（一）下颌骨骨折1）临床表现：骨折段移位、咬合错乱、骨折段异常动度、下唇麻张口受限、牙龈撕裂。2)临床诊断：了解受伤原因、部位及伤后的临床表现，重点了解伤力的防线和作用的部位，手法检查局部。可用手指放于可疑骨折两侧的牙列上和下颌缘处两手做相反方向的移动，了解有无异常动度和骨摩擦音。辅助检查：X线平片下颌骨CT及三维CT重建3）处理：①新鲜骨折冰球以为不大的线性骨折，于局麻下手法复位②手法复位效果不满意或伤后2-3周骨折已纤维性愈合者行颌间牵引、颅颌牵引、手术付切开复位（二）上颌骨骨折1）临场表现：骨折线、骨折段移位、咬合关系错乱、眶及眶周变化颅脑损伤2）临床诊断：面部畸形如面中部呈“盘行面”“马面”内眦间距增宽，鼻根塌陷等畸形，眼球移动、运动受限、张口受限等情况。咬合错乱。摇动上颌前牙，上颌骨有浮动感。辅助检查：X线平片，下颌骨CT及三维CT重建2)处理：①新鲜骨折冰球以为不大的线性骨折，于局麻下手法复位，②手法复位效果不满意或伤后2-3周骨折已纤维性愈合者行颌间牵引、颅颌牵引、手术付切开复位(三)颧骨及颧弓骨折1）临床表现：颧面部塌陷畸形、张口受限、复视、神经症状、瘀斑2）临床诊断：可根据病史、临床特点和X线片检查明确诊断辅助检查：X线平摄片（鼻颏位和颧弓切线位）下颌骨CT及三维CT重建3）处理：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口限制，复视及神经受压等功能障碍者，可作保守治疗。如有功能或畸形者应手术治疗。3.口腔颌面部肿瘤（一）舌下腺囊肿（占常见病15.4%）31）临床表现：常见于口底舌下腺，表现为口底粘膜呈指状突起，粘膜色泽正常，无扪压痛，破溃后流出蛋清样液体。2）临床诊断：依据临床表现及术后病理3）鉴别诊断：表皮样囊肿4）处理：局麻下切开粘膜层，切除包括舌下腺在内的囊壁粘连组织，术中注意保护颌下腺导管及舌神经。（二）皮样或表皮样囊肿（占常见病2.3%）1）临床表现：多见于儿童及青年。生长缓慢，呈圆形。囊肿与周围组织无粘连，囊肿坚韧有弹性，似面团样2）临床诊断：根据病史及临床表现，穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。3）鉴别诊断：皮脂腺囊肿4）处理：手术摘除（三）甲状舌管囊肿1）临床表现：多见于1-10岁的儿童，其可发生于颈正中线任何部位，以舌骨上下最常见。生长缓慢，圆形，质软，界清，与周围组织无粘连。2）临床诊断：根据临床表现和囊肿部位随吞咽移动3）鉴别诊断：舌异位甲状腺4)处理：手术彻底切除囊肿或瘘管（四）牙源性颌骨囊肿（占常见病18%）1）临床表现：多发生于青壮年，生长缓慢，初期无自觉症状，长时间骨质逐渐向周围膨胀，形成面部畸形。囊肿更大时骨质变薄，扪诊时可有乒乓球样感觉，并有羊皮纸样脆裂声，最后骨板吸收，可有波动感。2）临床诊断：根据病史及临床表现。穿刺是比较可靠的方法。3）鉴别诊断：成釉细胞瘤4）处理：外科手术摘除（五）牙龈瘤（占常见病8.1%）1）临床表现：多见于女性，多发生于牙龈乳头部。最常见前磨牙区，肿块较局限，呈圆球或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，。在女性妊娠期可能迅速增大。2）临床诊断：根据临床表现3)鉴别诊断：牙龈增生4）处理：局麻下手术切除（六）纤维瘤1）临床表现：生长缓慢，无痛肿块、质地硬、大小不等、表面光滑、边缘清楚，与周围无粘连，移动度可。呈球形或结节状，切面呈灰白色。2）临床诊断：根据临床表现3）处理:手术完整切除，牙槽突的纤维瘤，除需拔除有关牙外，有时还需将肿瘤所侵犯的骨膜一并切除。手术时需做冷冻切片，如是恶性是，应按恶性肿瘤治疗原则处理。4（七）成釉细胞瘤1）临床表现：多发生于青壮年，以下颌体积下和较为常见。生长缓慢，逐渐使颌骨膨大，造成畸形，面部不对称，可影响颌骨运动度，压迫神经等症状。2）临床诊断：根据病史、临床表现、X线特点（早期呈蜂房状，后期形成多房性囊肿样阴影。）。3）鉴别诊断：颌骨囊肿及其他牙源性肿瘤。4）处理：手术切除。肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除。（八）血管瘤（占常见病3.68%）1）临床表现：多见于婴儿出生时或出生后不久（一个月之内）。可自发性消退，病程分为增生期、消退期及消退完成期。增生期约婴儿4周以后，生长快速，四周以晕状白色区域，迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨梅状。一年后进入消退期，缓慢可留下色素沉着。2）临床诊断：根据临床表现。3)鉴别诊断：与其他脉管瘤相鉴别4）处理：婴儿期可使用泼尼松口服或瘤腔注射，如激素不敏感者可手术切除。（九）舌癌1）临床表现：最常见的口腔癌。多发生于舌缘，常为溃疡型或浸润型。恶性程度高，生长快，浸润强。早期常发生颈淋巴转移。2）临床诊断：临床表现及病理切片3)处理：早期可选用间质内放射治疗，待原发灶控制后再实施颈淋巴清扫术。晚期首选手术治疗，对波及的组织切除及颈淋巴清扫术。（十）牙龈癌1)临床表现：男性多于女性，生长较慢，以溃疡型为最多见，下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早。2）临床诊断：临床表现及病理切片3）处理：外科手术为主。下颌牙龈癌一般应同时进行选择性颈淋巴结清扫术。（十一）颊粘膜癌1.临床表现：常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型，生长较快，向深层浸润，。癌细胞成转移至下颌下及颈深上淋巴结。2.临床诊断：临床表现及病理切片3.处理：小的颊粘膜癌可放射治疗。对放射不敏感以及较大的肿瘤应行手术治疗，术前可先化疗。4.唾液腺疾病（一）急性化能行腮腺炎1）临床表现：常为单侧受累。早期赛先区有轻微疼痛、肿大、压痛。导管口轻度红肿、疼痛。化脓期时疼痛加剧，呈持续性疼痛或跳痛，腮腺区以耳垂为中心肿胀更为明显，耳垂被上抬。进步法展炎症扩散周围组织，伴蜂窝织炎，皮肤发5红、水肿，成硬性浸润，触痛明显，可伴轻度张口受限。轻按摩纤体可见腮腺导管口脓液溢出。病人全身中毒症状明显，体温可高达40℃以上，脉搏、呼吸增快，白细胞总数增加中性粒比例明显上升，核左移，可出现中毒颗粒。2）临床诊断：依靠病史及临床检查3）鉴别诊断：流行性腮腺炎及咬肌间隙感染4）处理：纠正病因，选用有效抗生素，其他保守治疗以及切开引流。（二）慢性复发性腮腺炎1）临床表现：儿童复发性腮腺炎以5岁左右最常见，腮腺反复肿胀，伴不适，肿胀不如流行性腮腺炎，仅有轻度水肿，皮肤可潮红。挤压腺体可见到关口有脓液溢出。2）临床诊断：主要根据临床表现及腮腺造影（显示导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺体内导管无明显异常）。3）鉴别诊断：儿童复发性腮腺炎需和流行性腮腺炎鉴别，成人复发性腮腺炎需于舍格伦综合症继发感染相鉴别。4）处理：复发性腮腺炎具有自愈性，增强抵抗力，防止继发感染，减少发作为原则。（三）慢性阻塞性腮腺炎1）临床表现：多发生于中年，男性多于女性，多单侧受累。病人不明确起病时间，因腮腺反复肿胀而就诊。检查腮腺稍增大，能扪到肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛。2）临床诊断：根据临床表现及腮腺造影（主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄，部分扩张，呈腊肠样改变）。3）鉴别诊断：成人复发性腮腺炎及舍格伦综合征继发感染。4）处理：以去除病因保守治疗为主。（四）涎石病和下颌下腺炎1）临床表现：以20-40岁中青年多见。小的涎石不造成导管阻塞，无症状。导管阻塞时则出现排唾障碍及继发感染症状及体征，进食时腺体肿大，有胀感及疼痛，疼痛剧烈是呈针刺样称为“涎绞痛”，导管口粘膜红肿，导管内的涎石，双手触诊时常可触及硬块有压痛，涎石阻塞引起腺体继发感染。2临床诊断：根据进食时下颌下腺肿胀及伴发疼痛的特点，导管口溢脓以及双手触诊可扪及导管内结石；辅助诊断：X线平片，3）鉴别诊断：舌下腺肿瘤，下颌下腺肿瘤，慢性硬化性下颌下腺炎，下颌下淋巴结炎，下颌下间隙感染。4）处理：去除结石，消除阻塞原因，当腺体功能丧失或腺体功能不可能逆转是，则应将病灶清除（五）舍格伦综合征1）临床诊断：多见于中年以上女性，主要症状有眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大、类风湿性关节炎等结缔组织疾病。①眼部表现：泪腺受累，泪液减少，引起干燥性角、结膜炎，泪腺肿大致睁眼困难，眼裂缩小，外侧部肿大时呈三角眼。②口腔表现：唾液减少，口干舍表面干燥有裂纹，舌背丝状乳头萎缩，舌表面光6滑潮红呈“镜面舌”③唾液腺肿大：腮腺常见。等其他结缔组织病。2）临床诊断：根据病史及其他检查（施墨实验、四碘四氯荧光素染色、唾液流量测定、唾液腺造影或磁共振唾液腺造影片、唇腺活检等）。3）鉴别诊断：慢性阻塞性腮腺炎、慢性复发性腮腺炎4）处理：尚无有效的根治方法，主要为对症治疗。对于结节型舍格伦综合征可采用手术治疗防止恶性变。（六）唾液腺粘液囊肿（占常见病8.82%）1）临床表现：①粘液囊肿：常见也下唇及舌尖腹侧，囊肿表面仅覆盖一层黏膜，呈半透明、浅蓝色的小泡，状似水泡。破裂后流出蛋清样透明粘稠液体。②舌下腺囊肿：单纯型囊肿位于下颌舌骨肌以上，囊壁紧贴口底粘膜，扪之柔软有波动感；口外型囊肿又称潜途型囊肿，表现为下颌下区肿物，口底部明显，穿刺可抽出蛋清样透明粘稠液体；哑铃型为两者混合型。2）临床诊断：根据临床表现及穿刺即可3）鉴别诊断：舌下腺囊肿与口底皮样囊肿及下颌下区囊性水潴留4）处理：小唾液腺囊肿手术切除；舌下腺囊肿手术切除舌下腺（七）多形性腺瘤（占常见病3.68%）1）临床表现：多见于腮腺上涨缓慢，无自觉症状，界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，低凹处较硬，活动度可。2）临床诊断：根据临床表现即可3）处理：手术切除治疗5．颞下颌关节疾病（一）可复性关节盘前移位1）临床表现：开闭口有弹响2）临床诊断：根