右美托咪定的ICU术前术中的临床应用

右美托咪定的临床应用理想的镇静药•无呼吸抑制•具有镇痛作用•镇静的同时保持定向力和可唤醒•抗焦虑•血液动力学平稳•起效快，可滴定，清除半衰期短•无药物之间的相互作用•反复使用无药物的蓄积•给药方便•价格便宜目前常用镇静药及副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+++镇静过度+++定向力障碍+++迷走张力增加+便秘+临床上希望有更好的镇静药物右美托咪定肾上腺素能受体a1b1平滑肌（血管）突触前平滑肌（支气管）心脏a2b2舒张HRCO收缩抑制NE释放a2肾上腺素能受体•调节神经递质的释放•激活后抑制去甲肾上腺素的释放•调节交感神经反应“负反馈环”•神经介质去甲肾上腺素与a2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流a2肾上腺素能受体亚型•a2肾上腺素能受体分成三个亚型•a2A：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞•a2B：血管收缩、抗寒战和利尿•a2C：学习和惊吓反应•各亚型均广泛分布于中枢神经系统•产生多种生物学效应Alpha-2受体激动剂的药理作用EversAS,MazeM.AnestheticPharmacology,1sted.P.474Alpha-2受体激动剂的药理作用(1)•中枢神经系统•镇静•抗焦虑•镇痛•呼吸系统•减少通气量•扩张支气管Alpha-2受体激动剂的药理作用(2)•心血管系统•血管收缩（a2B）•血管扩张（a2A）•心动过缓•泌尿系统•利尿•肾素-血管紧张素•抗利尿激素•心房利钠肽Alpha-2受体激动剂的药理作用(3)•内分泌系统•去甲肾上腺素释放减少•胰岛素释放减少•皮质醇释放减少•生长激素释放增加•胃肠道•唾液腺分泌减少•肠道运动减弱Alpha-2受体激动剂可乐定•选择性a2:a1200:11•三室药代动力学模型•t1/2a10min•t1/2b8hrs1•口服，贴片和硬膜外2•抗高血压1•辅助镇痛1右美托咪定•选择性a2:a11620:13•三室药代动力学模型•t1/2a5min•t1/2b2hrs3•静脉制剂3•镇静－镇痛31.Maze.Whitepaper;2000.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.右美托咪定的作用机制•作用部位•大脑(蓝斑核)•脊髓•自主神经•中枢神经•镇静/催眠•抗焦虑•镇痛•自主神经交感活性•BP,HRDexmedetomidineSpinalCordLOCUSCERULEUSFOURTHVENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM右美托咪定的镇静作用•作用起始于蓝斑•细胞膜超极化•降低蓝斑神经元的去极化速度右美托咪定的镇静作用机制•脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑•蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位•蓝斑又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用•右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)与拟GABA药物的差别•Dexmedetomidine（右美托咪定）•作用于脑干（蓝斑）•自然非动眼睡眠•唤醒系统功能依然存在•拟GABA药物•作用于下丘脑•非自然睡眠总结：右美托咪定镇静的优点•有明确的量效关系•镇静过程容易被唤醒•病员合作•配合医护人员•有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等•减轻隔绝感•呼吸抑制轻微•镇痛药物的用量明显减少•可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用•镇痛作用机制比较复杂•脊髓背角的a2受体•心理和情感因素•硬膜外注射•快速弥散进入脑脊液•5~20min显效•全身用药•镇痛效果报道不一致•明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用•术中和术后节俭麻醉药、镇痛药•静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物•降低吸入麻醉药的MAC值•当右美托咪定血药浓度达到0.6~0.8ng/mL时，可以减少全麻药物40%•继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸的影响•类似于自然睡眠对呼吸的影响•减少分钟通气量•保持对二氧化碳增高的通气反应•不增强阿片类药物的呼吸抑制•支气管扩张•呼吸中枢驱动力降低•上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响•Alpha-2受体激动剂的心血管作用•阻断交感活性•降低循环中儿茶酚胺的含量•降低外周神经节神经递质的传递•血压降低•心率减慢静脉注射右美托咪定•出现两相反应•第一相：血压增高，心率减慢•机制：激动突触前a2B和突触后a1受体•第二相：典型的突触前a2受体激动•血压下降•心率减慢血压反应6065707580859095100Time心率反应405060708090Time右美托咪定适应证（FDA,USA）•1999•ICU气管插管机械通气患者24hrs镇静•2008•非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证（SFDA,China）•2009年6月（新晨制药申报）•用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静右美托咪定用于临床麻醉的优越性•镇痛•降低眼压•减少氧耗•抑制肌颤•有神经保护作用•对ICP几乎无影响•麻醉药物的节俭作用•心血管功能稳定（降低血压、心率）•独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静右美托咪定的临床应用（1）•术前•作为术前用药减轻焦虑，提供镇静•预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血•抑制气管插管引起交感反应•困难气道的镇静•减少诱导药物用量•减少围术期心血管发病率和死亡率右美托咪定的临床应用（2）•术中•降低吸入麻醉药的MAC•减少麻醉药物（吸入和静脉）用量•减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变•防止苏醒期的心动过速和高血压•预防寒颤•降低苏醒期躁动和谵妄的发生率右美托咪定的临床应用（3）•术后：ICU镇静－右美托咪定最重要的适应证•呼吸抑制轻微•减少麻醉药和镇痛药物的需要量•血压平稳、可控；避免心动过速•同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用•减少氧消耗和氧需求•减少寒战•病人更加合作常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定×催眠×××遗忘×××抗焦虑××××镇痛××镇静期间可唤醒××右美托咪定的临床应用（4）•说明书以外的使用（得到重视）•右美托咪定TIVA+Loc：处理气道问题•纤支镜插管镇静•拔除气管导管，预防苏醒期躁动•清醒镇静•清醒开颅•颈动脉内膜剥脱术•婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动•处理撤药综合征•酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等右美托咪定的用法和用量•持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求•负荷剂量：0.5~1.0g/kg，10min输注完成•维持剂量：0.2~0.7g/kg/hr•起效时间：5~10min右美托咪定的副作用•低血压和心动过缓•口干•给予负荷剂量时引起短暂高血压•窦缓/停搏•体位性低血压右美托咪定慎用于•老年病人•主要在肾脏排泄，老年人的肾功能降低•＞65岁使用时易出现低血压和心动过缓•降低剂量•低血容量•传导障碍•肝肾功能减退•糖尿病和慢性高血压•使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物•怀孕及哺乳期妇女•18岁以下的青少年安全性未经证实总结（1）•高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感•激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用•激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用总结（2）•右美托咪定具有有益的临床特性•防止应激反应•镇痛和镇静催眠•降低交感神经活性•右美托咪定用于手术•血流动力学平稳•抗寒战•减少麻醉药和镇痛药用量•右美托咪定用于ICU•镇静镇痛抗焦虑•易于唤醒•无呼吸抑制辅助局部麻醉,减少局麻药物用量,降低不良反应机械通气患者的镇静（ICU多）眼科手术,降低眼压,提高麻醉质量肥胖病人（困难气道）插管神经外科开颅手术,麻醉中需术中唤醒的应用欧美临床应用中，51％用于心外科，25％用于腹部外科7％颈部外科，17％用于其它外科手术全麻中,麻醉结束时,平稳拔管非手术操作的镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜心血管手术中稳定血流动力学,降低心血管事件发生率、死亡率节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量MEDLINE检索目前临床主要应用病例一•患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌•2008.3.5我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利肝移植后治疗过程•2008.10.5腹部MRI发现肝内转移灶•2008.10.14行微波治疗一次•2008.11.18和2009.4.30行TACE术•2009.1共行七次射博刀•2009.5.26射频一次•2009.6.18出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院•2009.6.26右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml暗红色胸液•临床诊断•原发性肝癌移植术后复发•肝内胆管胸腔瘘•2型糖尿病体格检查•T37℃，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg•全身皮肤黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊辅助检查•血Rt（2009.7.20）RBC2.95×1012，Hb94g/L，Hct28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L•肝肾功能（2009.7.21）TB/CB37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，γ-GT202U/L，Na＋137mmol/L，K＋3.4mmol/L，Cl102mmo/L外科治疗•肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏•病人要求无痛ERCP•我们如何处理？•全身麻醉（安全）•静脉麻醉…？？？•MAC静脉麻醉•患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2和EtCO2•开放静脉•右美托咪定（总用量约100mcg）•负荷剂量0.5mcg/kg•持续剂量0.2~0.4mcg/kg/hr•氯胺酮10～20mg/次（总量40mg）•异丙酚20～30mg间断静脉注射（100mg）术中情况•自主呼吸保持良好•SpO2100%•术中循环稳定•术毕苏醒十分迅速•术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等病例二•男性，70岁，肝癌病人，ASA3级•拟行肝右叶部分切除术•既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖•气道评估：缺齿、困难气道，MallampatiScore4级•麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞•如何处理该病人的气道•我们选择清醒气管插管！清醒气管插管的麻醉处理•局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉•镇静•咪唑安定•Propofol•阿片类药物•芬太尼•瑞芬太尼•……采用以往的方法和药物存在的风险•肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的可能性增加，清醒插管是安全和合理的选择•患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应•目前常用的镇静药物的主要缺点是•呼吸抑制•不能很好控制应激反应•右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插管的最佳选择实际处理•患者入室，开放静脉，连接监护•静脉注射右美托咪定0.5g/kg（10分钟）•口腔、咽腔和气道表面麻醉（2%利多卡因）•成功完成清醒纤支镜气管插管•清醒插管过程中SpO2和病人的呼吸维持良好•血液动力学非常稳定！无高血压和心动过速体会•右美托咪定是气管镜检查和治疗的良好的镇静、镇痛药物•气道反应良好，粘膜干燥•镇痛作用强•不影响病人的自主呼吸，检查时循环稳定•注意：气道有梗阻的病人使用该药会加重梗阻体会•用于无痛内镜•减少异丙酚和阿片类药物的用量•对病人的自主呼吸干扰很小，稳定循环谢谢大家