叶天士的“奇经络病理论”在辨治杂病中的应用

叶天士的“奇经络病理论”在辨治杂病中的应用（20140145宋鹏飞中医儿科学）摘要：叶天士在辨治杂病病机浅深方面，注重发展“辨在气在血、在经在络、在络在奇”的理论方法。本文通过具体联系叶案原文及各家注说，对奇经、络病的概况做一简单介绍，并对其临床辨治法则与用药特色的粗略列举，注重阐明叶氏杂病诊治的发明创获。关键词：奇经络病；叶案；杂病；虫类药；血肉有情之品叶天士(1667--1745)，名桂，号香岩，苏州吴县人，清代重要医家。其主要学术思想对温病理论的构建作出了突出贡献，并在诊治内伤杂病方面，建树颇多。其中对奇经和络病理论的完善和发展则是其学术思想的一大特色，但其一生忙于诊务未曾亲笔著述，有关奇经和络病内容均散在于其现存医案中。一．辨在气在血、在经在络、在络在奇卫气营血理论是叶天士在《温热论》中提出来的。他将温病的病机由浅入深地分为四个层次，即卫分、气分、营分、血分。临床上，如果仅仅将叶天士的卫气营血理论理解到“四分”程度，那是远远不够的。实质上，叶天士在辨析疾病病机浅深方面，还有更为重要的一种思路，即“辨在气在血、在经在络、在络在奇”(1)理论。杂病尤要辨气分血分，气分多属机能性病变，病机较为轻浅；血分多为脏腑器质性病变，病机较为深重。气分、血分的分界以舌为指针，凡舌绛、舌紫或有绛紫色瘀斑瘀点者为病入血分，否则则在气分。气分病可深入血分，血分病可转出气分，病机可互相转化。进而辨析在经在络。经病是脏腑经脉气机郁滞的病变；络病是脏腑络脉瘀滞的病变。治经治络自不相同，气分经病和血分络病是辨治疗杂病的重点。辨奇经病是叶天士的一大发明，更可贵的是他将络病与奇经病联系在一起来认识(2)。奇经病是络病的进一步发展，是由实转虚的病机过程。如《临证指南医案》指出：“由脏腑络伤，已及奇经”；“通络兼入奇经”；“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络病治法，所谓愈究愈穷矣”。从叶案分析可以看出，络病实证多称为“病入络脉”，络病虚证则认为是“病及奇经”。络病为实证，奇经病为虚证。络病要据不同脏腑之络的病机作具体辨证，奇经病分为八脉，也当分任、督、冲、带、阴阳跷、阴阳维脉而辨论之。二．络病络脉是气血津液运行的通道，同时络脉亦是留邪场所和传病之途径。关于络脉的论述，始于《内经》，发展于仲景，真正将“通络法”灵活运用到临床实践者当属叶天士，这一点集中体现在他的著作《临证指南医案》中多处提及“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“病久痛久则入血络”等理论。叶氏总结出络病的特点主要以疼痛为主，多为针刺样痛或胀痛，病史较久，舌黯红、青紫有瘀斑瘀点，脉涩等。在宗《内经》“疏其气血令其条达”之旨，在“络以通为用”的原则下，叶氏认识到对络病的治疗非一般通经理气药而能奏效，而必须以“辛润通络”、“虫蚁搜剔”之法，这又是他把张仲景《金匮要略》旋复花汤和鳖甲煎丸用药法灵活运用的结果。三．奇经奇经八脉理论至清代有了新的发展，叶天士以《内经》“乌鲗骨—藘茹丸”及仲景之“当归生姜羊肉汤”为据，并受孙思邈、许叔微、张景岳等人启发的基础上，根据自己的认识和实践，发展了奇经证治法则(3)。在生理上，奇经有收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形骸的作用。在病理上，八脉多起于下焦，隶于肝肾，肝肾亏虚则八脉充养乏源，是奇络虚证之主因，尤以肝肾阴血亏损为主，凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损，都必然影响到奇经。叶氏认为：“医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉”；“下元之损，必累八脉”；“肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤”；“肝肾内损，渐及奇经”。凡内损精血形气，奇脉纲维失护，当予味厚质静、血肉有情之品填精益髓，以壮奇经，忌燥烈刚性之类如桂、附者，恐其更伤阴液。以阴虚为主，阳气浮越者，治从阴引阳；以阳虚为主，精无以生者，治从阳引阴。总以阳宜通、阴宜固为原则，以通阳摄阴、温补通纳为大法。四．络病治则与用药①辛香宣通对久病入络，病属实者，叶天士提出总的治疗原则是“络以辛为治”，即辛味通络法。因辛能散、能行、能通，若血络瘀滞得行，气机调畅，邪去而正安，气血调和得通，通则病愈。(4)“味厚则泄，薄则通”。乳香、肉桂、小茴香、豆蔻、麝香、郁金、葱薤等辛香之品，不但可以走窜通络，还兼引经作用，可引诸药达于病所。故叶氏强调“络以辛为泄”，“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”。②虫类通络虫类祛瘀药，能搜剔络道之邪，“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”，对于久病久痛，如头痛、风湿痹痛、瘕聚等证，非一般药物便可奏效，而虫蚁之类如全蝎、蜂房、穿山甲、水蛭、虻虫、地龙、蜣螂、土鳖虫、蜈蚣、僵蚕等“蠕动之物可以松透病根”，利用其走窜善行之特点，搜剔血络，温通血脉，培补生气，常会收到事半功倍的效果。叶天士效法仲景劳伤血痹诸法，每取“虫蚁迅速飞走诸灵”如蜣、蝎、蛭、蛴螬、穿山甲等蠕动之物，轻灵流通，松透病根，搜剔络中之邪，俾“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”，并指出，这种治法与“攻积除坚徒入脏腑者有间”。因为虫蚁通络药有药性峻猛，走窜搜络力强，有“追拔沉混气血之邪”之攻，但患者系慢性久病，病邪深伏，难以速愈，故叶天士提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的治疗原则，对慢性久病、气钝血痹者，用缓通(或缓攻，或缓逐、缓消)的方法，而不主张急攻、峻攻，“急攻必变胀病”，特别是有形癥积已成，更“非峻攻可拔”，实为经验之谈，具体施治时常常峻药缓图。五．奇经治则与用药①温补滋养叶天士对张景岳“甚为心折，用药多所取法”，熟悟“阳化气，阴成形”之经旨，认为“形以阴言，实惟精血二字足以尽之”。在治疗上“凡欲治病者，必以形体为主，欲治形者，必以精血为先”。凡见“男子淋浊，亦如女子崩漏带下，最易损人津液，而致奇络亏虚，当调理任督冲带，不宜宣利清解，徒伤正气阴液”，常以大量熟地黄、肉桂、阿胶、山萸肉、人参、枸杞子、菟丝子等大队濡养温补之品，填精益髓，并随证加用紫石英、代赭石、禹粮石、赤石脂等矿物药温摄冲任，固守下焦。如叶案中：“遗精滑泄，以补肾固精、升固八脉之气为要”，常以锁阳、杜仲、补骨脂、韭子、蛇床子、菟丝子、覆盆子、金樱子、炙甘草、茯苓、黄精、青盐共为丸久服。“凡见冲气逆乱，均责之冲脉，多属肝肾阴损，阴不涵阳，而致冲脉夹肝风为逆，可见少腹气冲致心，但寤不寐，头眩目花，耳内风雷等诸变证，非攻消温补能治，惟以滋阴涵冲，宁神静养”，以生地黄、天门冬、桂圆肉、枸杞子、阿胶、白芍、当归、茯神、枣仁、柏子仁、丹皮、穭豆衣等滋阴固本充养脉络方。②血肉有情之品血肉有情之品与身之精血同气相求，非草木无情可比，用于精血亏损之奇经虚证最合。凡下焦所损，均为腥臭脂膏之类，乌贼骨、鲍鱼、淡菜、鱼胶，入督脉的鹿茸、鹿角胶、牛羊猪骨髓；入任脉的龟板、坎气、紫河车，亦因其同气相求，而更能取效。《灵枢·卫气失常》云:“血气之输，输于诸络。络病日久，营卫失常，气血不充，络道失养。如鹿茸、猪脊髓、阿胶、龟版、紫河车、海狗肾、羊肾等血肉有情之品能以髓填髓、以脏补脏、至阴聚秀之物以补阴精、阳气生发之物以壮阳气。故叶天士云:“余以柔济阳药，通奇经不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”叶天士阐述温热病的传变大致分为卫、气、营、血四个阶段，所谓“肺主气属卫，心主血属营”，以及“卫之后方言气，营之后方言血”，正是以初病在气，久必入血的病机理论为基础的，即将通常初见的气分证和渐次出现的血分证更为精细地区分成卫、气、营、血证，这也说明了温热病与杂病其病虽异，其理实同。参考文献［1］张文选.论温病学理法辨治杂病[J].北京中医药大学学报.1997.20(6):14～17［2］陈克正主编.叶天士诊疗大全[M].北京:中国中医药出版社,1995.51～58［3］朱慧萍.叶天士治奇络病法则及用药特色[J].中华中医药杂志.2009.24(1):13～15［4］谢忠礼.从《临证指南医案》探讨叶天士络病学说的主要思想[J].河南中医学院学报.2006.21(122):15～17