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附表2：广州市霍乱个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有（2）无口4.1.3.4同住（1）有（2）无口4.1.3.5护理（1）有（2）无口4.1.3.6其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1疾控中心接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2疾控中心到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期附表1：广州市鼠疫病例个案调查表附表1-1⒈一般情况：国标码□□□□□□病例编码□□□□⒈1姓名⒈2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□⒈3性别:⑴男⑵女□⒈4年龄(岁)□□⒈5职业:□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医生⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离休干部⒃家务待业⒄其他⒈6现居住地(详填):省市县(区)乡(街道)村⒈⒍1联系电话⒈7工作单位⒈8户口所在地(详填)::省市县(区)乡(街道)村⒈9发病时间:年月日□□□□□□□□⒈10发病地点：:省市县(区)乡(街道)村⒈11初诊时间：年月日□□□□□□□□⒈12初诊单位：⒈13初次诊断：⑴疑似病例⑵确诊病例⑶其他□⒈14入院时间：年月日□□□□□□□□⒈15所住医院名称：⒈16住院号：□□□□□□□□⒈17入院诊断：⑴疑似病例⑵确诊病例⑶其他□⒈18鼠疫疫苗接种史：□如回答有，转⒈18.1⒈18.1.鼠疫疫苗接种次数：□⒈18.2第一次接种时间：年月日□□□□□□□□⒈18.3第二次接种时间：年月日□□□□□□□□附表1-22.临床表现⒉1突然发病，高热□⒉⒈1体温（入院）℃⒉2急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。□⒉3出现重度毒血症、休克征候群而无明显淋巴结肿大。□⒉4咳嗽□⒉5胸痛□⒉6咳痰带血□⒉7血□⒉8呼吸困难□⒉9随之咯出稀薄泡沫样血痰□⒉10听诊肺部有散在性罗音□⒉11口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀□⒉12恶寒、高热□⒉13剧烈头痛□⒉14昏睡□⒉15颈部强直□⒉16谵语妄动□⒉17突然发病，高热、白细胞剧增。□⒉18发病急剧□⒉19恶寒战粟□⒉20体温突然上升至39～41℃，呈稽留热□⒉21剧烈头痛□⒉22中枢神经性呕吐□⒉23很快陷入极度虚弱状态□⒉24神志、意识不清□⒉25昏睡□⒉26狂燥不安□⒉27谵语□⒉28步行蹒跚□⒉30颜面潮红或苍白□⒉31颜面发青有恐怖不安□⒉32眼睑结膜及球结膜充血□⒉33扁桃体疼痛□⒉34在发病同时或1～2天内出现淋巴结肿大□⒉35淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，剧痛□⒉36肿胀的淋巴结比较坚硬□⒉37因肿胀的淋巴结疼痛剧烈，患侧呈被迫姿势□淋巴结肿可发生在：⒉38腹股沟□⒉39股□⒉40腋□⒉41颈□⒉42肘□⒉43膝□⒉44锁骨下□⒉45皮下及粘膜出血、出血点□⒉46频繁血性腹泻□⒉47排便时腹痛□⒉48血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克征候群□⒉49有血尿、血便或血性呕吐物□⒉50皮肤出现剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬□⒉51颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情□⒉52肝脾肿大□⒉53皮肤出现性红色丘疹□⒉54丘疹逐渐隆起，形成血性水泡□⒉55水泡周边呈灰黑色水泡□⒉56基底坚硬水泡破溃，创面也呈灰黑色□⒉57溃疡迅速扩大□⒉58溃疡疼痛剧烈□⒉59颈部强直□⒉60脉搏细速不整□⒉61心律不齐□⒉62心音微弱□⒉63血压下降□⒉64脑压高□⒉65脑脊液浊浑□⒉66Babinsky症状和kernik症状阳性□⒉67扁桃体充血□⒉68扁桃体水肿□⒉69严重的上下眼睑水肿□⒉70呼吸促迫□⒉71谵语□⒉72妄动□⒉73结膜肿胀疼痛□⒉74显著重症结膜炎□⒉75化脓性结膜炎，分泌大量脓状液□附表1-33.实验室检查：⒊1白细胞剧增⑴有⑵无□⒊2脑压高⑴有⑵无□⒊3脊液混浊⑴有⑵无□⒊4疫菌分离培养⑴阴性⑵阳性□⒊5疫菌镜检⑴阴性⑵阳性□⒊6疫噬菌体裂解试验⑴阴性⑵阳性□⒊7物接种⑴阴性⑵阳性□⒊8接血凝试验⑴阴性⑵阳性□⒊9向血凝试验⑴阴性⑵阳性□⒊10标本PCR法⑴阴性⑵阳性□附表1-44.流行病学调查：⒋1发病前10天到过动物鼠疫流行区⑴有⑵无□⒋⒈1何地⒋2接触过鼠疫疫区内的疫源动物或动物制品⑴有⑵无□⒋⒉1动物或动物制品名称⒋⒉2接触的方式：□⑴捕捉⑵玩耍⑶剥食⑷媒介叮咬⑸饲养⑹其他⒋3进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□⒋⒊1接触过鼠疫实验用品⑴有⑵无□⒋4接触过鼠疫疑似病例、确诊病例⑴有⑵无□附表1-55.发病后密切接触者：姓名性别年龄与患者关系住址联系电话接触时间备注附表1-66.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）⒍1转归：⑴痊愈⑵死亡□⒍1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□⒍2最后诊断：⑴疑似病例⑵确诊病例⑶其他□调查时间：年月日□□□□□□□□调查单位调查者签名附表2：广州市鼠疫病例密切接触者调查表附表2-1国标码□□□□□□姓名：病例编码□□□□病例身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院住院号：□□□□接触者序号□□□1、一般情况：⒈1姓名⒈2身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□⒈3性别:⑴男⑵女□⒈4年龄(岁)□□⒈5职业:⒈⒌1医院工作人员□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸兽医⑹其他⒈⒌2非医院工作人员□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离休干部⒂家务待业⒃其他⒈6现居住地(详填):省市县(区)乡(街道)村⒈⒍1联系电话⒈7工作单位⒈8户口所在地(详填):省市县(区)乡(街道)村⒈9疫苗接种史：⑴有⑵无□如回答由，转⒈9.11.⒐1鼠疫疫苗接种次数：□附表2-2⒈⒐2第一次接种时间：年月日□□□□□□□□⒈⒐3第二次接种时间：年月日□□□□□□□□⒈10管理方式：⑴家中医学观察⑵留验站等地点隔离观察⑶无隔离观察□⒈⒑1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□⒈11归转□⑴接触隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷无隔离观察⑸失访⑹其他⒈⒒1若解除隔离，解除时间□□□□/□□/□□⒈⒒2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗。⑴是⑵否□⒈⒒3治疗医院名称⒈⒒4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2、可能的接触地点⒉1家⑴是⑵否□⒉2工作单位⑴是⑵否□⒉3学校⑴是⑵否□⒉4集体宿舍⑴是⑵否□⒉5医院⑴是⑵否□⒉⒌1医院名称⒉6室内公共场所⑴是⑵否□⒉7飞机、火车、公交车或轮船⑴是⑵否□⒉⒎1具体班次或公交车号3、医务人员与鼠疫病人或可疑染疫动物接触方式调查：⒊1检查病人⑴是⑵否□⒊2护理病人⑴是⑵否□附表2-3⒊3检验标本⑴是⑵否□⒊4辅助检查⑴是⑵否□⒊5接触病人或可疑染疫动物分泌物、排泄物等⑴是⑵否□⒊6病房保洁和污物处理⑴是⑵否□⒊7其他方式4、其他人员与鼠疫病人或动物接触方式调查：⒋1与病人同住一室⑴是⑵否□⒋2与病人同一病区⑴是⑵否□⒋3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□⒋4接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□⒋5探视病人⑴是⑵否□⒋6接触宠物⑴是⑵否□⒋7接触病死动物或其排泄物等⑴是⑵否□⒋⒎1接触的方式：□⑴捕捉⑵玩耍⑶剥食⑷媒介叮咬⑸饲养⑹其他⒋8其他方式5、最后接触时间：□□□□/□□/□□调查时间：年月日□□□□□□□□调查单位调查者签名附件8：不明原因肺炎病例调查表一、病例一般情况1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.学习或工作单位：8.联系电话:(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话二、病例的发病、就诊与报告经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道2.1若自行