合理使用抗菌药物.

合理使用抗菌药物吉林市人民医院唐吉2014年10月23日静脉输注抗菌药物注意事项123各类抗菌药物的特点使用抗菌药物应注意的若干问题第一部分各类抗菌药物的特点•青霉素类•头孢菌素类•β—内酰胺类头霉素类•碳青霉烯类•抗生素单环菌素类•β—内酰胺酶抑制剂•氨基糖甙类•四环素类•抗菌药物利福霉素类•糖肽类•大环内酯类•喹诺酮类•合成抗菌药物磺胺类•硝基咪唑类•合成抗真菌药5β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素一代二代三代四代碳青霉烯类单环类头霉素类β-内酰胺酶抑制剂6青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林7头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢氨苄头孢克洛头孢丙烯头孢菌素抗菌活性比较头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性9非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢米诺阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁（即：泰能)美罗培南厄他培南单环ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G－菌感染抗菌特点•相当于二三代头孢菌素，对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定•对厌氧菌有效适应证•超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染头霉素ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂品种•舒巴坦（Sulbactam)•克拉维酸（Clavulanicacid)•他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用•通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性•扩大抗菌谱，增强抗菌活性•抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦•不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染碳青霉烯类注意：用于支气管扩张多为铜绿假单胞菌所致感染，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。大环内脂类1.抗菌谱：窄谱，与青霉素相似而略广螺旋体、放线菌某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等略广军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌2.抗菌作用机制●抑制细菌蛋白合成不可逆地结合到细菌核糖体的50S亚基的靶位上，选择性抑制细菌蛋白质合成。细菌核糖体为70S，由50S和30S亚基构成哺乳动物核糖体为80S，由60S和40S亚基构成●注：阿奇霉素每日给药一次，应用灭菌注射用水溶解可缓解注射疼痛，因其抗生素后效应，可用3天停4天大环内酯类的应用问题非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，也建议青壮年可首选大环内酯。因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（40-50%），不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选，对老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗选用大环内酯与β-内酰胺类联合，其目的是覆盖非典型致病原。氨基糖苷类-临床需求假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。林可霉素和克林霉素适应证适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。临床需求•体内分布：骨髓组织浓度最高•临床应用-敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染-盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题万古霉素和去甲万古霉素1.适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。喹诺酮类药物•优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。•呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。注意：与其他静脉滴注药物同用时，应冲管。常用喹诺酮类药物•第一代喹诺酮类代表药物是荼啶酸•第二代喹诺酮类代表药物是吡派酸•第三代喹诺酮类代表药物是诺氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星等。•第四代喹诺酮类主要代表药物是莫西沙星、格帕沙星、吉米沙星、曲伐沙星、克林沙星等。喹诺酮类药物的适应症•诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。需注意,目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中,耐药株已达半数以上。•左氧氟沙星可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等,及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎,此外亦可用于革兰氏阴性杆菌所致下呼吸道感染。•腹腔、胆道感染及盆腔感染需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。硝基咪唑类常用品种1、甲硝唑2、替硝唑----可每日给药一次3、奥硝唑注意事项口服本品期间饮酒，则可引起双硫仑样反应，表现为皮肤潮红、瘙痒、发热、头痛、恶心、腹痛、心动过速、血压升高、胸闷、烦躁等，故服药期间和停药后5天内，禁止饮酒。临床应用•主要用于预防和治疗厌氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道、腹腔及盆脓感染，皮肤软组织、骨和骨关节等部位的感染，此外还广泛应用于预防和治疗口腔厌氧菌感染。•抗原虫：阿米巴病、滴虫性阴道炎、蓝氏贾第鞭毛虫病•伪膜性肠炎：本病的发生与长期应用抗生素有关。首选药物为万古霉素，该药停用后易复发。文献报道，用甲硝唑治疗伪膜性肠炎同口服万古霉素同样有效。四环素类•替加环素、米诺环素、多西环素（注射剂）•立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。抗真菌药物•选药主要根据感染的病原体定•多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。•如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。•如果是毛霉，建议选择两性霉素B。第二部分静脉输注抗菌药物注意事项我国静脉输液使用的现状•静脉输液是患者接受治疗的重要手段,输液加药已极为普遍,据报道,这种现象在国外医院输液比例一般达45%左右,在我国有些医院的这一比例高达90%以上•住院近80%以上的患者使用注射、静脉输液方式给药•静脉给药，渗透压、药物微粒等诱发ADR的因素也多于其他给药途径•我国不良反应报告数中约70%为直接血管给药•注射安全事故频发齐齐哈尔二药亮菌甲素假药安徽华远克林霉素劣药几种常见的输液反应•发热•循环负荷过重反应（急性肺水肿）•静脉炎•空气栓塞•不溶性微粒发热•原因：输入致热物质（热原、死菌、药物成分不纯…）•可能途径：灭菌不完全或被污染、操作过程不严•临床表现：发冷、寒颤和发热轻者：38℃左右，停止输液数小时可恢复重者：初寒颤，继40～41℃，并有恶心、呕吐、头痛、脉速、全身不适等循环负荷过重反应•原因：速度过快——短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，致心脏负荷过重而引起心衰、肺水肿•临床表现：突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗、心前区有压迫感或疼痛，咳粉红色泡沫样痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布湿罗音，心率快且节律不齐静脉炎•原因：输液中无菌操作不严，局部静脉感染长期输入高浓度、刺激性强的药物或静脉置管时间过长引起局部静脉壁化学炎性反应•临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒、发热等全身症状空气栓塞•原因：导管内空气未排尽、导管连接不紧、加压输液时，无人看守•临床表现：乏力、眩晕、濒死感，胸部感觉异常不适或胸骨后疼痛，即出现呼吸困难和严重紫绀心前区“水泡音”，心电图示心肌缺血和急性肺心病不溶性微粒•在生产或应用中污染的小微粒杂志，粒径在1～50μm之间，肉眼不可见，易动性的非代谢性的有害粒子•非故意引入•可游动•不溶性外源物质或可溶而未溶的药物•大量注入后可以对机身产生损害，如静脉炎、肺部肉芽、血栓形成及血管栓塞等，甚至危及生命品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药•青霉素类(除苯唑西林)水解加速•注射用阿莫西林克拉维酸钾配伍禁忌•氨苄西林舒巴坦钠分解快•头孢唑林析出沉淀•头孢哌酮钠低pH4析出沉淀•伊曲康唑配伍禁忌•厄他培南降解•磺胺嘧啶钠注射液沉淀不能用氯化钠做溶媒的抗菌药•两性霉素B产生沉淀•甲磺酸培氟沙星产生沉淀•注射用利福霉素钠产生沉淀•乳酸氟罗沙星产生沉淀不能与含钙输液配伍的抗菌药•头孢孟多酯钠含碳酸钠添加剂，沉淀•头孢噻吩钠含碳酸钠添加剂，沉淀•头孢拉定含碳酸钠添加剂，沉淀•头孢曲松钠含碳酸钠添加剂，沉淀•乳酸氟罗沙星配伍禁忌•磷霉素配伍禁忌药物溶媒配制方法青霉素N.S一次氨苄西林N.S一次氨苄西林氟氯西林N.S一次氨苄西林舒巴坦N.S一次阿莫西林氟氯西林N.S一次阿莫西林舒巴坦N.S一次阿莫西林克拉维酸N.S一次奈夫西林N.S一次阿洛西林5%GNS，5-10%G.S二次，每g先用10ml注射用水溶解美洛西林5%GNS，5-10%G.S一次美洛西林舒巴坦N.S,5%GNS,5-10%G.S二次，先用适量注射用水或生理盐水溶解羧苄西林5%G.S一次替卡西林克拉维酸5%G.S二次，先用10ml注射用水溶解哌拉西林无一次哌拉西林他唑巴坦5%G.S，NS一次哌拉西林舒巴坦5%G.S，NS一次苯唑西林N.S，G.S一次常用抗菌药物稀释和配制方法药物溶媒配制方法头孢唑啉N.S，G.S二次，先用注射用水溶解五水头孢唑啉N.S，5%G.S二次，先用注射用水溶解头孢硫脒N.S一次头孢噻吩N.S，5%G.S二次．先4g用20ml注射用水溶解头孢呋辛无一次头孢美唑N.S，G.S一次头孢替安N.S，G.S一次头孢替唑N.S，G.S一次头孢尼西N.S，5-10%G.S一次头孢西丁N.S，5-10%G.S一次头孢孟多N.S，5%G.S一次头孢他定N.S，5%G.S一次头孢曲松N.S，5%G.S二次，先用注射用水、N.S、G.S配成0.1g/ml头孢哌酮G..N.S一次，终浓度为5-25mg/ml头孢哌酮舒巴坦N.S，5%G.S二次，1g—水溶后总量4ml，再用同一溶媒溶解。头孢哌酮他唑巴坦N.S，5%G.S二次．先用注射用水、N.S5-10ml溶解拉氧头孢N.S，5%G.S一次常用抗菌药物稀释和配制方法药物溶媒配制方法头孢米诺N.S，5-10%G.S一次头孢唑肟N.S，10%G.S一次头孢地嗪N.S，林格，5%G.S一次头孢甲肟N.S，G.S一次头孢匹胺N.S，G.S一次头孢吡肟N.S，G.S一次头孢匹罗N.S，G.S一次亚胺培南西司他汀N.S，G.S一次美罗培南N.S，5-10%G.S二次，可先用合适液体配制氨曲南N.S，5-1