合贝爽-抗心律失常-2007

注射用地尔硫卓(合贝爽)在治疗心律失常方面的临床应用王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科地尔硫唑作用机制合贝爽作用机制心肌细胞窦房结房室结血管平滑肌细胞降低心肌收缩力，减低心肌耗氧治疗冠心病、心绞痛改善房室传导，降低心率治疗室上性心动过速扩张冠状动脉，改善心肌供血治疗冠心病、心绞痛降低周围血管阻力治疗高血压单次静注合贝爽注射剂的血药浓度Ref:ClinicalReport14,3082,1982半衰期1.9小时静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度Ref:ClinicalReport21,4623,1987地尔硫卓对血液动力学影响Ref:EoliaPharmacol.Japan,77,195(1981)地尔硫卓对冠脉血流的影响Ref:Jpn.HeartJ,18,92(1976)地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌地尔硫唑注射剂（合贝爽）的临床应用治疗UA/NSTEMI控制高血压治疗心律失常！UA/NSTEMI的发病原因斑块上有非阻塞性血栓动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发性UARef:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000最主要的原因《UAP和NSTEMI治疗指南》AHA/ACC:2002Update已经使用足量硝酸甘油和ß-受体阻滞剂的患者不能耐受硝酸甘油和ß-受体阻滞剂的患者变异性心绞痛患者合贝爽的临床应用《指南》：地尔硫卓可使UA患者获益DRS试验(DiltiazemReinfarctionStudy)：NQMI后24～72h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d时顽固性AP，死亡率不增加MDPIT试验(MulticenterDiltiazemPostinfanctionTrail)：结果同上DATA试验(DiltiazemasAdjunctiveTherapytoActivase)：AMI静注安全，35d死亡、MI或缺血复发↓14%，6月死亡、MI或顽固性缺血↓23%认为：地尔硫卓可使UA患者获益后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少扩张冠脉和小动脉导致血流增加改善左室和动脉顺应性《不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》Ref:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000国内合贝爽治疗UAPDUAP-1,DUAP-2经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显减少，发作时间缩短；心率、血压及心肌耗氧指数显著下降；心电图缺血性ST-T有明显改善减慢心率的钙拮抗剂—地尔硫卓静脉制剂对治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比更能降低难治性心绞痛发生的危险合贝爽用于控制难以控制心绞痛•高危患者不同意或无条件行PCI或CABG血运重建•延迟做PCI的ACS患者（2002年后300例/年）－经济或其他原因，PCI延迟－造影示明显血栓负荷，而延迟行PCI－肾功能不全－消化道出血、贫血、感染、发热•从内科到CABG过渡阶段（2002年后150例/年）－CABG术前5-7天停用抗血小板药物（洗脱期）－TNT、CK、CKMB明显升高－肾功能不全－感染、发热、消化道出血等－择期手术（busy！）沈阳军区总医院地尔硫唑注射剂（合贝爽）的临床应用治疗UA/NSTEMI控制高血压：治疗高血压危象治疗心律失常高血压急症--血压明显升高(﹥200-220/120-130mmHg)--伴有靶器官损害(脑病、ACS、肺水肿、中风、动脉夹层、子痫、急性肾衰等)高血压亚急症--血压明显升高(﹥200-220/120-130mmHg)--不伴有明显的靶器官损害#急症与亚急症的处理原则不同高血压危象（hypertensivecrisis）高血压急症常见疾病类型心血管性急进型高血压脑血管性儿茶酚胺过剩状态子痫重度烧烫伤重度鼻衄肾性围手术高血压高血压急症高血压性脑病伴高血压脑梗塞颅内出血蛛网膜下腔出血急性夹层动脉瘤急性左心功能不全急性心梗冠状动脉搭桥术后快速心律失常急性肾小球肾炎胶原病肾损害肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用停药综合征KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994高血压危象的处理亚急症静脉降压易发严重靶器官损害高危倾向无靶器官损害急症口服药降压严重、进行性靶器官损害发病约占高血压总数1%~2%美国：50万/5000万中国：160万/1.6亿高血压危象的流行病学静注合贝爽注射剂治疗高血压急症安全有效对象：27例高血压急症病人剂量：合贝爽注射剂10mg静注，10-15μg/kg/min静滴Ref:JClinexp.Med.64.32211987持续静滴地尔硫卓对收缩压、舒张压及心率的影响收缩压、舒张压及心率在治疗前与静脉滴注后的变化单次静脉注射地尔硫卓10mg后对血压和心率的影响单次静脉注射后收缩压、舒张压及心率不同时间的变化曲线起效快、降压疗效确切降压同时减慢心率，降低心肌耗氧，延长心室舒张期，改善心肌缺血减少外周循环阻力，减轻心脏负荷降低血压的同时增加肾脏血流，至少不减少重要器官的血流量（如冠脉、脑血流）副作用发生率低地尔硫卓注射剂治疗高血压急症2005年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物地尔硫唑注射剂的临床应用治疗心绞痛控制高血压治疗心律失常属于IV类抗心律失常药物主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦连，对L型钙通道参与的心律失常有效减慢窦房结和房室结的传导对APD或者QT间期无影响地尔硫卓抗心律失常机制合贝爽注射剂治疗心律失常终止室上性心动过速控制房颤心室率在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加（Framingham研究）–50～59岁为0.5％–60～69岁为1.8％–70～79岁为4.8％–80～89岁为8.8％房颤的发生率房颤患病率逐年增加0.01.02.03.04.05.06.07.01990199520002005201020152020202520302035204020452050AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61020406080200020252050%363753YearProportionAged80YrGo.JAMA.2001：2370我国第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9％的发生率计算(美国ATRIAStudy,2001年)，我国房颤患者发生率可达800～1000多万/年我国房颤的发生率2%VFDatasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%AtrialFibrillation18%Unspecified6%PSVT6%PVCs4%AtrialFlutter9%SSS8%ConductionDisease3%SCD10%VT住院的心律失常患者中，AF占1/3房颤是最常见的心律失常房颤人群死亡率加倍栓塞并发症心功能降低（可致心动过速性心肌病）症状导致生活质量的影响房颤的主要危害房颤的死亡率NataleCirculation.2005:1214Cleveland心脏中心46984CABG患者房颤的危害－－死亡率增加Copyright©2006AmericanHeartAssociationFuster,V.etal.Circulation2006;114:e257-e354临床随机抗凝治疗试验中对照组与年龄相关的脑卒中发生率非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学0246810年卒中率%60岁60-70岁71-80岁80岁低危人群高危人群Framingham研究NVAF脑卒中风险增加5-6倍北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率5.3%房颤患者在一生中卒中发生率为35%Wolf.Neurology.1978马长生.中华心血管病杂志.2002Dorian.JACC.2000:1303****††02468健康状况生理功能社会功能心理健康SF-36score10AFCADControls*P0.05,房颤患者与正常人相比†P0.05,房颤患者与冠心病患者相比††房颤的危害－－生活质量下降房颤治疗目标控制心率，缓解症状减少栓塞及卒中事件转复和维持正常心律新近发现房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南复发阵发性房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南复发持续性或永久性房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南房颤的心室率控制•短期迅速心室率控制-药物•长期心室率控制-药物-经导管消融房室结和起搏、或慢径改良•药物-洋地黄类-β阻滞剂-非二氢吡啶类钙拮抗剂-胺碘酮ClassI1.大多数持续性或永久性AF病例推荐用ß－blocker或非二氢吡啶类CCB(B)2.无预激时，推荐静脉用ß－blocker或非二氢吡啶类CCB(verapamil,diltiazem)以减慢房颤心室率,注意低血压或心衰(B)3.推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者(B)4.口服地高辛在控制房颤静息心室率有效，适用于房颤伴心力衰竭、左室功能不全或卧床（sedentary）患者(C)ClassIIa1.地高辛可与ß－blocker或非二氢吡啶类CCB合用以控制静息和活动时的房颤心室率，但用法和用量需个体化以避免心动过缓(B)2.当其他治疗无效或禁忌时，可静脉用胺碘酮控制房颤心室率(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南ClassI1.在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者，纠正低氧血症和酸中毒为一线治疗(C)2.推荐用非二氢吡啶类CCB(verapamil,diltiazem)控制阻塞性肺病伴房颤的快速心室率(C)3.在肺病患者中，房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直流电复律AF(C)ClassIII1.氨茶碱和ß－blocker不推荐用于支气管痉挛性肺疾病发生房颤患者(C)2.ß－blocker、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻塞性肺病发生房颤患者(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南1.静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg，2-7分钟起效，随后以5-15mg/小时维持2.在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg3.禁用：失代偿心衰，预激综合征房颤短期迅速心室率控制的药物及静脉应用剂量药物名称起效时间控制效能负荷量（IV）维持量（IV）副作用适应证长期口服维持量地高辛数h↓0.25mg/2h总量至1.5mg0.125-o.25mg/d中毒老年人心衰0.125-0.375mg/d地尔硫卓数min↓↓5-15mg/h心衰注意所有病人120-360mg/d维拉帕米数min↓↓N/A负性肌力所有病人120-360mg/d艾司洛尔数min↓↓0.05-0.2mg/(kg.min)负性肌力所有病人N/A美托洛尔数min↓↓N/A负性肌力所有病人50-200mg/d地高辛转复房颤及控制心室率的效果地尔硫卓和地高辛控制心室率比较Schreck.AnnEmergMed.1997:135地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率的效果地尔硫卓VS.ß－blocker唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的室率控制药物可在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，取代BetaB口服BetaB控制心室率证据等级为C级地尔硫卓可用于短期内静脉维持治疗，不受胃肠道吸收影响；停药后相对半衰期短，易于控制胺