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国家基本药物相关内容培训讲义（二）时间：2012年6月12日地点：会议室主讲人：杨静随着社会的进步，带来的与进步不符的畸形儿的发生率越来越高，与孕妇的年龄偏、环境污染、竞争压力过大以及孕期用药等有关药物可透过胎盘屏障直接作用于胎儿，也可通过母体生理间接作用，孕期用药不当可对胚胎损害，包括流产、致畸、生长发育迟缓以及视听缺陷、行异常等，而干扰胎儿发育，致畸又与药物的剂量、用药时间以及胎盘的通透性有关。下面就孕妇用药问题提出几点应用原则：1用药必须把母儿作为统体加以考虑药物对孕妇和胎儿均会产生不同程度的影响，为保证孕妇和胎儿的安全性，原则上要求孕妇应避免使用任何药物。但当有危及孕妇健康或生命的疾病时，则应于充分权衡利弊后使用，用药时应根据病情随时调整剂量，及时停药，必要时进行血药浓度监测。2孕期可用可不用的药尽量不用孕妇用药直接关系到下一代的身心健康。在胎儿发育过程的不同阶段，其器官功能尚不完善，如用药不当，就会产生不良影响，在19世纪50年代末，妊娠早期服用沙利度胺（反应停）后发生近万例海豹畸胎，引起世界范围对药物致畸作用的重视，妇女在妊娠期即使是维生素类药物也不宜大量使用，以免对胎儿产生不良影响，例如，孕期大量服用维生素A会导致胎儿的骨骼异常或先天性白内障；又如过量的维生素D可导致胎儿的智力障碍和主动脉狭窄。3尽量避免在妊娠早期行药物治疗在孕早期，若仅为解除一般性的临床症状或病情甚轻允许推迟治疗者，则尽量推迟到妊娠中晚期再治疗。妊娠早期（即妊娠的3月）是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形，沙利度胺可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性别发育异常；叶酸拮抗剂（甲氨蝶呤）可致颅骨和面部畸形、腭裂等；烷化剂如氮芥类药物可引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；其他如抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝药（华法林）、酒精等均能引起畸形。4用药必须有明确指征，并要选择对胎儿无害的药物要做到此点，就要了解不同妊娠时期药物对胎儿的影响，尽量选用对孕妇及胎儿安全的药物，在用药过程中要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大。有条件的单位应注意测定药物血药浓度，以便及时调整剂量，这样既可使靶器官获得有效的药物浓度，又可保证胎儿体内的药物浓度不至于过高。凡属于临床验证的新药，以及疗效不肯定的药物都不要用于孕妇。5用药应严格掌握用药剂量以及持续时间如有1例妊高征患者，用25%硫酸镁注射液20ml肌肉注射，经抢救后胎儿娩出，但产妇死亡（本品静滴用于降压、子痫、尿毒症等，肌注应控制剂量）。6要谨慎使用可引起子宫收缩的药物垂体后叶素、缩宫素等宫缩剂小剂量即可使子宫阵发性收缩，大剂量可使子宫强直性收缩，对缩宫素有禁忌证的产妇绝对不能应用，对适合用缩宫素的产妇，应用时也应特别谨慎，如果发现子宫收缩过强、过频，或胎心不好时，应立即停用，麦角胺、麦角新碱等也可引起子宫强直收缩，其作用亦较持久，临床上主要用于产后出血，但在胎儿娩出前禁用此药，否则可引起胎儿宫内窒息。7要权衡利弊，在妊娠期决不滥用抗菌药对疑有感染的孕妇，必须进行详细的临床检查及细菌学检查，必要时应对分离出的致病菌进行药敏试验，最好是根据药敏试验结果进行选药，疑为真菌感染者，应做真菌培养。致病菌尚未明确时，可在临床诊断的基础上选用抗菌药物，其原则是首先应考虑对患者的利弊，并注意对胎儿的影响。对致病菌不明的重症感染患者，宜联合用药，一般采用大剂量的青霉素或第二、三代新型青霉素或头孢菌素和庆大霉素（注意庆大霉素绝对用于静脉注射）。这联合对妊娠期或产后常见感染的大多致病菌，都具有较好的抗菌效果。若疑有厌氧菌属感染，可采用对厌氧菌有效的抗菌药。甲硝唑对常见的弱厌氧杆菌感染有效，可试用，但妊娠前3个月不宜应用。8孕期用药一定要考虑“后效应”如服避孕药者，应停服3个月后，才可妊娠，孕晚期用药，应考虑产妇哺乳时对新生儿的影响。9分娩前尽量不用药有些药物在妊娠晚期服用可与胆红素竞争蛋白结合部位，引起游离胆红素增高，易导致新生儿黄疸。有些药物则易透过胎儿血-脑屏障，导致新生儿颅内出血，故分娩前1周应注意停药。10孕期用药应在医生指导下用药，要注意药物的不良反应妊娠前3个月有绝对避免使用的药物，有仅在必需时使用的药物，有尽可能避免或减少使用的药物，妊娠4～9个月有完全避免使用的药物，有仅遵医嘱使用的药物。在妊娠期，要注意氨基糖苷类抗生素可导致胎儿永久性耳聋，妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱；氯喹可引起视神经损害、智力障碍和惊厥；长期应用氯丙嗪可引起婴儿视网膜病变；抗甲状腺药如硫脲嘧啶、他巴唑、碘剂可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息，孕妇摄入过量维生素D可导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；妊娠期缺乏维生素A可引起新生儿白内障；分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征，妊娠晚期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时，可选用对乙酰氨基酚，而不用阿司匹林。再有喹诺酮类药物绝对禁用于围产期妇女。妊娠期是妇女一生中的一段特殊时期，在这一时期，由于孕妇心理及生理上的变化，往往会导致某些疾病的发生。20世纪60年代初期的反应停事件，一度激起了人们对药物致畸的高度重视，使人们对孕妇用药产生恐惧心理，甚至于患病后盲目地拒绝药物治疗，结果使病情加重而延误治疗。实际上，明确妊娠期妇女及胎儿的药代动力学特点，正确选择对胚胎、胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物，适时、适量合理应用，是保证母婴安康的关键。1妊娠期药代动力学特点1.1药物的吸收妊娠期孕妇胃酸分泌减少、胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退、肠蠕动减慢、减弱，使口服药物吸收延缓。1.2药物的分布妊娠期妇女血容量增加，体液总量也增加。每个家庭都希望有一个健康、活泼、漂亮、聪颖的小宝宝。但若准妈妈在妊娠期用药不当，往往会引起流产或使胎儿患有功能性疾患，甚至造成先天性畸形，从而导致家庭的不幸。严格来讲，在妇女的整个妊娠期间，使用中西药都应慎重。禁止使用药物由药物引起的胎儿损害或畸形，一般发生在妊娠的头3个月内，特别是前8周内最为突出。因为着床后的受精卵，每个细胞都有各自的特殊功能，并开始进行分化，逐渐形成不同的组织和器官的雏形。在这个重要阶段，如果孕妇用了某些药物，一些组织和器官的细胞就会停止生长发育，造成残缺不全出现畸形。