后循环缺血最权威综述

BMJ：后循环缺血性卒中——2014最新权威综述2014-06-0401:18来源：丁香园作者：zhoulindandy字体大小：在英国，平均每年有150，000个人患缺血性卒中，其中大约有20—25%（具体范围为17—40%）为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中相对较难诊断，且治疗效果往往不佳。迟诊或误诊均可能导致严重后果，当急性期治疗或二级预防措施没能及时实施，则可能导致不必要的死亡或严重残疾。据可靠资料显示，澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为18/100000人/年（95%置信区间为10/100000—26/100000）。患者有后循环TIA发作史或其他短暂的脑干缺血症状，尤其反复发生，提示即将发生缺血性脑卒中时，应尽快寻求合理治疗。针对后循环缺血性脑卒中，寻求新的急性治疗方案和预防策略是当前最热门也是最重要的研究方向。本综述旨在揭示正确诊断并治疗后循环缺血性卒中（包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面临的重大挑战。本文要点：后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%。后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。图1.椎-基底动脉、Willis环解剖示意图。A.小脑下后动脉闭塞位置。B.大脑后动脉闭塞位置。C.脑桥动脉闭塞位置。1、后循环缺血性卒中的定义后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支（图1）。闭塞部位不同，引起的临床表现不同（图1、图2）。图2.头颅磁共振、CT成像。A.MRIT2像显示右侧小脑下后动脉梗塞灶。B.MRIDWI像显示右侧大脑后动脉急性梗塞灶。C.MRIDWI像显示急性基底动脉闭塞引起的双侧脑桥急性梗塞灶。D.头颅CT显示基底动脉急性血栓。前、后循环缺血性卒中有着显著差异：检查仪器的诊断价值不同，最佳诊断方式不同及临床特征不同（见下表）。面-手臂-语言测试（FAST）是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具，它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分支）缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。虽然很难确定急性缺血性卒中具体累及的部位，但对治疗方案和防治措施的正确选择具有重要的指导意义。头颅CT是急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。以往认为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环，但近年来调查数据显示，后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。2、后循环缺血性卒中的原因后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉壁剥离引起动脉闭塞，和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。在美国一所大型医院的研究，入组了407位后循环缺血性卒中患者，发现栓塞引起的占40%，闭塞引起的占32%，其余原因有原位小血管闭塞，某些已知原因及未知原因。其中40%的栓塞病例中，有24%为心源性栓塞，14%为动脉到动脉的栓塞，而剩余的2%为多源性混合来源。最近的一项基于人群和医院的观察研究显示，在有后循环TIA发作史或青少年卒中史的人群中，伴椎-基底动脉狭窄者患卒中的风险是不伴椎-基底动脉狭窄者的3倍。颅外椎动脉壁剥离也是引起卒中的一个重要原因，尤其在年轻患者中。它通常不引起疼痛，也没有明确的症状。在一项对椎动脉壁剥离患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕（58%），其次为头痛（51%），颈部疼痛（46%）。有报道显示，椎动脉壁剥离的年发病率为1—1.5/100,000。不常见的原因有动脉炎，椎-基底动脉延长或扭曲。在年轻患者中，动脉延长或扭曲常见于Fabry病（一种罕见的X染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。与其他类型的脑血管、心血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险因素有高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房纤颤和冠状动脉疾病。3、后循环缺血性卒中的临床症状和体征后循环缺血性卒中在临床上诊断起来较困难，尤其与TIA鉴别时，当然通过症状持续时间长短还是可以确定的。Box1:后循环缺血性卒中的常见症状：1.运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪）2.交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现3.感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）4.同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失5.共济失调，姿势、步态不稳6.眩晕，伴或不伴恶心呕吐7.眼肌麻痹引起的复视8.吞咽困难或构音障碍9.单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳,共济失调和视野缺损等症状。急性交叉症状一旦发生——同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，则通常诊断为后循环缺血性卒中。在之前的407例后循环缺血性卒中患者中,常见的后循环症状分别依次如下:头晕47%,单侧肢体乏力41%,构音障碍31%，头痛28%，恶心和（或）呕吐27%。而常见的体征为单侧肢体肌力下降38%，步态共济失调31%，单肢共济失调30%，构音障碍28%，眼球震颤24%。在中国进行的一项大型观察性研究试验中，纳入大量经头颅磁共振诊断的前循环和后循环缺血性卒中病人。研究发现，对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍（3.0%、0%；P0.001；阳性预测值（PPV）100%；优势比3.98），交叉性运动障碍（4.0%、0.1%；P0.001；PPV92.3%；优势比36.04），动眼神经麻痹（4.0%、0%；P0.001；PPV100%；优势比4.00），象限盲（1.3%、0%；P0.001；PPV100%；优势比3.93）。然而这些体征具有较低的敏感度，一般为1.3%—4.0%。在临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中则难以鉴别。眩晕和头昏是相似而难以区别的症状，因此给急诊科医生带来了一个特殊的挑战，当病人主诉头晕时，医生很难判断是哪个系统的疾病。当患者出现急性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时，应立刻请专家会诊。当患者有局灶性神经功能症状，伴新发的颈痛或头痛时，应紧急转诊。TIA发作常伴有构音障碍或复视等轻微症状，往往是严重后循环缺血性卒中发生的征兆，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶紧请专家会诊评估。这的确是一个巨大的挑战，因为这些症状十分轻微、短暂，往往没达到典型TIA的诊断标准。短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型TIA的诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆，当然，并非每次出现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。4、容易与后循环缺血性卒中混淆的疾病全科医生或急诊科医生往往难以鉴别急性周围前庭功能障碍与后循环缺血性卒中。急性周围前庭功能障碍通常表现为单纯的眩晕，而不伴有其他脑干症状或体征，这比后循环缺血性卒中引起单纯眩晕多见。头位改变或Dix-Hallpike手法试验有助于急性周围前庭功能障碍的诊断。急性脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤也可能与缺血性卒中有相似的表现，这时影像学检查显得更加重要。偏头痛，伴头晕和复视等先兆，伴枕部疼痛时，与后循环缺血性卒中症状相似，这种情况我们应该立刻排除，尤其在病人第一次就诊描述时。中毒或代谢紊乱疾病的最初表现也与脑血管疾病症状相似，包括药物滥用，低血糖，脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病（如MillerFisher综合征，它引起眼肌麻痹、共济失调和发射消失）。可逆性后部脑病综合征可导致后循环缺血性卒中，可表现为视物模糊，癫痫发作，及其他局灶症状。该疾病往往累及后循环，且常伴有高血压。神经炎症或慢性感染疾病，如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病,可能会累积脑干，通常还伴有一系列临床特征。髓质、脑桥和小脑的病毒感染（如EB病毒或西尼罗河病毒），细菌感染（如李斯特菌），或真菌感染后的直接效应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。5、卒中变色龙卒中变色龙看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征。双侧丘脑缺血损伤引起意识水平下降或全面遗忘综合征;双侧枕叶卒中可能变现为混乱或精神错乱;小脑下后动脉梗塞引起的小脑蚓部缺血损伤通常导致眩晕症状,与周围性前庭功能障碍表现相似。罕见的急性脑干缺血可导致双腿节律性运动,与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。6、后循环缺血性卒中可导致的临床综合征尽管缺血可发生在椎-基底动脉系统的任何部位，然而来自美国的一项大型病例研究显示，梗塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部，枕叶和颞叶）。后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要。Box2:后循环缺血性卒中不同部位损伤引起的不同临床特征:１.延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、对侧肢体痛温觉缺失。２.延髓内侧：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌逐渐萎缩；对侧上肢和（或）下肢轻瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。３.脑桥：偏瘫或偏身感觉障碍，混合性轻瘫，构音障碍，水平方向眼球凝视麻痹；闭锁综合征，四肢瘫，失语，意识及认知功能保留，眼球垂直运动保留。４.基底动脉尖：嗜睡，混乱（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否认视野缺损（双侧枕叶梗塞）。５.小脑下后动脉：躯干共济失调，眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济失调）。６.大脑后动脉：对侧同向偏盲（枕叶梗塞）；偏侧感觉缺失（丘脑梗塞）；丘脑梗塞引起的偏身疼痛（丘脑痛）；如累及双侧，可能伴视物变形，视觉失认。瑞士的一项调查研究,收集了1000位后循环缺血性卒中患者,发现椎-基底动脉梗塞的患者中有48%为脑干梗塞(其中脑桥27%,延髓14%,中脑7%),7%为小脑梗塞,36%为小脑下后动脉梗塞,剩余9%为多部位梗塞。图3.左侧脊髓梗塞。A.MRIT2扫描成像。B.MRIDWI扫描成像。延髓背外侧综合症（图3）是颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征，是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞，经常被漏诊或误诊。临床体征为对侧头面部及肢体的触痛觉、温度觉减退，还有其他临床特征（见Box2）。小脑下后动脉梗塞常导致共济失调，其供应部位受损引起的各项局灶性神经功能障碍（图2）后既发引起同侧后枕部、颈部疼痛。同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪，是大脑后动脉梗塞的临床特征（图2B）。基底动脉尖闭塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供应的部分）的梗塞。脑干被盖区梗塞主要会影响警觉、行为、记忆、动眼和瞳孔等功能。完整的脑桥梗塞（图2C、2D）则导致“闭锁综合征”——四肢瘫痪，构音障碍，但意识保留，患者可通过眼球或面部的部分运动与外界交流。还有许多与之齐名的后循环梗塞综合征，但大多都是不完整的神经功能损伤症状。此外，这些临床综合征的临床症状常常会发生变化，尤其是感觉症状，例如小脑下后动脉综合征，初始症状可能表现为面部疼痛，后来则为单侧面部感觉减退。后循环缺血性卒中的首发症状很少为昏迷（一项调查研究的结果为2%），但确定其是否因基底动脉血栓形成引起尤为重要。首先通过询问是否有TIA发作史和急性昏迷史，立刻检查眼球运动、神经反射和瞳孔大小等判断昏迷程度，再行头颅CT、CTA或MRA等影像学检查以明确诊断。7、后循环缺血性卒中如何诊断