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第四章影响药效的因素及合理用药原则第一节┃药物方面的因素一、剂量、剂型、制剂与给药途径同一药物可有不同剂型适用于不同给药途径的药物的吸收速度不同，一般规律：i.v.（静脉注射）吸入i.m.（肌肉注射）i.h.（皮下注射）舌下直肠（PR.灌肠）p.o.（口服）贴皮。二、给药时间与次数应根据t½决定给药间隔时间，疗程根据疾病及病程决定。给药时间的周期，也会影响药物的作用。时间药理学。如同等剂量的苯巴比妥，下午i.p动物全部死亡；午夜i.p则动物全部存活。三、联合用药及药物的相互作用两种或两种以上的药物同时应用时，药物间的相互影响及干扰,可改变药物的药理作用及毒性。（一）影响药动学的相互作用包括吸收、血浆蛋白结合、肝脏代谢、肾排泄。1．吸收：如四环素与Fe2+、Ca2+络合2．分布：竞争血浆蛋白结合，如保泰松与抗凝药双香豆素合用3．转化：多种药物同时使用时，应注意肝药酶诱导剂/肝药酶抑制药对治疗效果的影响。4．排泄尿液pH的变化能改变药物在尿液中的解离度，从而影响药物的排泄速度。（二）影响药效学的相互作用药效学的相互作用的结果，主要表现为协同作用或拮抗作用。1．生理性协同与拮抗：即在原发生理作用机制上的相互作用，如饮酒加重镇静催眠药（协同）；抗凝血药与抗血小板聚集药合用可（协同）；而浓茶或咖啡与镇静催眠药合用（拮抗）。2．受体水平的协同与拮抗：如受体阻滞药与Adr合用，可导致升压作用的反转现象；组胺与抗组胺药合用(拮抗)。3．干扰神经递质的转运如三环类抗抑郁药(丙米嗪)可因抑制外周NA的再摄取，增强NA的血压升高等不良反应。（三）配伍禁忌（incompatibility）药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用而影响药物疗效或毒性反应。第二节┃机体方面的因素一、年龄与性别不同年龄的患者，由于其许多生理功能，存在相当的差异，所以对药物的药动学和药效学均可产生明显影响。（一）儿童：小儿--各种生理功能及肝肾功能尚未充分发育,对药物反应较敏感。（二）老人：65岁以上--肝肾功能呈现生理性衰退，对许多药物反应也敏感，如中枢N药易致精神错乱，心血管药易致心律失常；抗胆碱药易致尿潴留、便秘等，用药剂量应适量减少。（三）性别：特别注意妇女“三期”时的用药：①月经期不宜服用峻泻药和抗凝药，以免盆腔充血，月经增多。②妊娠期应严格禁用已知有致畸的药(酒精、华法林、苯妥英钠、性激素等)及易引起流产、早产等的药物。③哺乳期二、个体差异不同的个体对药物的作用、疗效是不同的。原因：存在高敏性和耐受性。(1)耐受性：连续用药后，机体对药物的反应强度递减，增加剂量可保持药效不减。(2)习惯性：由于停药引起的主观上不适的感觉，精神上渴望再次连续用药。三、遗传异常与遗传变异有关。对药物体内转化异常，如G-6PD缺乏者，用伯氨喹、磺胺药、砜类药物易致溶血性贫血。代谢的异常：快代谢型，慢代谢型，如异烟肼在快代谢型人群中中国人占50%。四、病理情况肝肾功能不良影响肝转化及肾排泄药物的清除率，易引起药物蓄积。五、心理因素--安慰剂效应可获得20-40%疗效。第三节┃合理用药原则1.根据适应症选药2．根据药理学知识选药3．剂量个体化4．对因与对症治疗并重