后腹腔镜输尿管切开取石术的临床效果(附40例报告)

后腹腔镜输尿管切开取石术的临床效果（附40例报告）【摘要】目的：探索后腹腔镜输尿管切开取石术的方法及临床效果。方法：采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗肾输尿管中上段结石患者40例。结果：39例取石成功，1例失败改为开放手术。手术时间平均90min，手术中出血量平均30ml，术后住院时间平均8d。随访3-12月，术后恢复正常工作时间平均23.8d；无输尿管切开处狭窄。结论：后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管中上段结石的一种安全、有效的微创手术方式，可取代传统开放性手术，具有推广价值。【关键词】腹腔镜术；输尿管结石；输尿管切开取石术随着腹腔镜技术在泌尿外科应用的不断成熟和适应证的扩大，后腹腔镜下输尿管切开取石术这种新的微创手术方法近几年来也越来越多地应用于临床。2012年1月～2014年12月，我科应用后腹腔镜技术行输尿管切开取石40例，取得满意疗效，现报告如下。1资料和方法1.1临床资料本组40例，男23例，女17例；年龄30~58岁，平均45岁。均为输尿管上段结石。左侧18例，右侧22例。结石最大30mm×12mm，最小15mm×8mm。40例均有不同程度的肾积水，其中积水16例，重度积水24例。9例行体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败。所有患者术前均行B超、IVU、腹部X线平片（KUB)证实为阳性结石，且无患侧泌尿系手术史。1.2手术方法术前置导尿管，气管内插管麻醉，患者健侧卧位，腰桥抬高，采用史塞克腹腔镜。消毒铺巾后取腋后线第十二肋缘下约2cm小切口切开皮肤，钝性分离各肌层，打开腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙并向内侧推开腹膜，置入自制的水囊扩张管，注水约500ml，压迫3～5min后放水取出水囊。在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2cm和腋前线肋下缘穿刺置入10mm和5mmTrocar，腋后线小切口内置入10mmTrocar。缝合密闭小切口，分别置入相应的操作器械和观察镜。接气腹部机、充CO2气体，气压为1.76kPa。完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。根据后腹膜腔各解剖标志，在背侧纵行打开肾周筋膜，在腰大肌前肾下极水平找到输尿管，用内藏式切开刀于结石处纵行切开输尿管，取出结石。直视下放置双J管，缝合输尿管切口，后腹膜腔放置引流管。2结果本组40例手术满意疗效，1例术中损伤腹膜，改开放手术，余39例手术成功。手术时间70～180min，平均90min。术中出血20～50ml，平均30ml。后腹腔引流管3～4天拔除，留置导尿管4～5天拔除。住院时间7～9天。双J管术后4周经膀胱镜拔除。40例随访3～12个月，肾积水明显减轻，复查IVU无输尿管狭窄。术后1天可下床活动，术后7天可拔出引流管及导尿管，手术后4～9天出院，4～8周后拔出双J管。术后随访3～30个月，B超提示肾积水均明显好转，KUB平片、IVU检查无结石残留，无输尿管切开处狭窄。3讨论泌尿系结石是一种常见病和多发病,而输尿管结石可占33%～54%,其中结石横径在8mm以下者多可自行排出,但横径在8mm以上者则多数不能自行排石,尤其是位于输尿管中上段的结石常比较大,自然排石率较输尿管下段低。20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。80年代之后，由于ESWL、输尿管镜碎石（URSL）、经皮肾碎石（PCNL）技术的相继开展，输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石，ESWL是一种更为微创的治疗方法。对于中下段结石，URSL成功率较高。而PCNL对于输尿管上段结石具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点，但该方法要求技术难度较大，设备昂贵，一般医院较难开展。虽然早在1979年Wickman就报道了第1例经后腹膜途径的腹腔镜输尿管切开取石术，但因手术腔隙小，操作困难，当时未能得到推广和应用。1992年，Cuar首创水囊扩张后腹膜腔隙，使腹腔镜手术得到迅速推广。陈建国等于1996年首先在国内开展了此项技术。输尿管结石的现代治疗方法多种多样,体外冲击波碎石术、输尿管镜气压弹道碎石术等微创治疗方法在国内也已广泛开展,在发达国家输尿管结石开放手术仅占0.2%～11.0%,但上述方法都有一定的局限性。后腹腔镜输尿管切开取石术因其创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、成功率高等优点,在治疗输尿管中、上段结石时具有优势。随着腹腔镜技术应用的普及和操作技巧的不断提高，对于输尿管上段因结石过大，经ESWL、URSL、PCNL等治疗失败后需开放手术,后腹腔镜输尿管切开取石术是一种较为理想的选择。近年来被逐渐推广,技术发展也较快,丰富了泌尿系结石的微创治疗方法。后腹腔镜输尿管切开取石术的适应证主要是：①结石坚硬或与输尿管壁嵌顿，反复ESWL治疗难以击碎的中上段输尿管结石；②结石较大，合并肾输尿管积水，肾功能受损，又不能进行经尿道手术的输尿管结石；③结石下端输尿管有狭窄或梗阻，需要在手术取石的同时进行治疗者；④输尿管结石合并有急性肾盂肾炎或肾积脓，无法用药物控制者；⑤孤独肾输尿管发生完全性梗阻，导致急性尿闭者。腹腔镜输尿管切开取石术有两种途径，一种经腹腔，另一种经腹膜后。与开放性手术相同，经腹膜后腹腔镜手术途径不经腹腔，分离组织少，损伤小，对肠道功能的影响小，患者恢复快，故我们都选择腹膜后途径。腹膜后途径更接近开放手术，更符合泌尿外科手术原则，入路直接，对肠道干扰小，腹腔脏器损伤少，可防止腹腔内尿液污染，且泌尿外科医生对此路径解剖熟悉，较容易掌握。随着近年来后腹腔镜下输尿管切开取石术的开展，已经逐渐取代传统的开放性输尿管切开取石术。对于各种原因无法行体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石术及微创的经皮肾镜取石术或经治疗失败者,是后腹腔镜肾盂或输尿管取石术的绝对指征。后腹腔镜下输尿管切开取石术避免了开放手术的创伤，而且安全有效，具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦小的优点，并可同时处理肾囊肿等并发症。手术的困难程度决定于结石部位、输尿管本身及其周围组织的病变或异常情况。在开展后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术早期,因操作技术不熟练,在寻找输尿管、双J管的放置、输尿管的切口闭合上用了大量时间,以致手术操作时间较长。如今这些缺点随着操作的熟练,技术、器材的改进,在开展后期已有明显进步。术中寻找输尿管结石是手术成功的关键。根据术前IVU中结石与肾下极的关系及定位片的骨性标志，可较方便地寻找结石段输尿管。较肥胖者,亦可通过挑起肾下极,在其内侧与腰大肌之间,迅速找到肾盂输尿管连接部,进而向下寻找输尿管梗阻段。术前腹部X线平片可大致确定结石的位置，打开肾周筋膜后找到肾下极，在此水平腰大肌前方比较容易找到输尿管及结石。术中留置双J管并行输尿管切口缝合能避免术后尿漏和输尿管狭窄。根据输尿管结石的位置，在双J管相应位置的侧孔内分别插入两根斑马导丝，伸直双J管膀胱端和肾盂端，从腋后线小切口放入后腹膜腔，在腹腔镜直视下，将双J管从输尿管切口置入输尿管内，调整双J管位置，确保双J管膀胱端进入膀胱。用5-0可吸收线间断缝合输尿管切口1～2针。本组39例术中留置J管并缝合输尿管切口，术后未出现尿漏，40例随访3～12个月复查IVU无输尿管狭窄。熟练的腹腔镜下操作缝合技术可缩短手术时间。本组开始5例手术用时150min以上，随着操作技术的不断提高，后期手术用时70～100min。腹腔镜下留置F5双J管，因双J管细长，且两端弯曲成团，直接放置时难度较大。术中放置双J管并行输尿管切口缝合能避免术后尿漏和输尿管狭窄。双J管放置方法较多，效果不一，我们采用斑马导丝的硬头穿入双J管内增加其硬度，直接从Trocar送入输尿管远端内，直至双J管末端剩下2~3cm时拔出导丝，用分离钳将双J管末端置入输尿管近端，直至确认置入肾盂。留置双J管对术后减少尿漏及防止输尿管狭窄具有重要作用.本组40例术中留置双J管并缝合输尿管切口，术后未出现尿漏，40例随访3～12个月复查IVP无输尿管狭窄。熟练的腹腔镜下操作缝合技术可缩短手术时间。对于双侧上尿路结石,一侧侧卧位下后腹腔镜下切开取石后,再行另一侧侧卧位下后腹腔镜下切开取石。这样做的好处是避免了经腹腔操作,避免了尿液污染腹腔,有利于术后恢复。腹腔镜的操作、套管的最佳安置、准确的解剖定位、良好的尿路内引流、娴熟的缝合技术是手术成功的关键，手术安全有效、创伤轻、并发症少、痛苦小、恢复快；对于肾功能不全的患者特别是急需解除输尿管梗阻的病例，与开放手术相比更具优越性。总之，我们认为，后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、出血少、安全有效、术后疼痛轻、瘢痕小、恢复快和并发症少等优点，可取代传统开放手术，是一种值得推广的微创手术方法。