后路镜腰椎间盘髓核摘除术术后病人的护理

护理查房后路镜腰4/5椎间盘髓核摘除术术后病人的护理陈素华2013.10.29姓名罗翠姑性别女年龄45岁病室907床号18住院号60888入院诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症病情摘要患者罗翠姑，女，45岁，因“反复腰痛4个月，左下肢麻痛5天”于2013年10月15日17：30时由门诊收入院，步行入院。患者自诉约4个月前无明显诱因下出现腰部酸胀痛，久站，久行及弯腰后症状加重，平躺及休息后症状缓解，当时无双下肢麻痛，无间歇性跛行，曾在当地卫生院输液治疗（具体不详），症状可改善，但反复发作；5天前自觉腰痛加重，床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇性跛行，为求治疗前往铺门镇卫生院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”并住院治疗，但效果不佳，为求治疗今日来我院就诊。门诊拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院症见：神清，精神可，自觉腰部酸胀痛，床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇性跛行，纳寐可，二便调。舌红苔黄腻，脉滑。入院后按医嘱予对症处理，完善相关检查。10.1912：00术前插尿管保留，引出黄色尿液。15:15予术前针鲁米那0.1肌注后送手术室手术，18:20术毕回房清醒，T36.5℃，P70，R20，BP112／73mmHg,SPO299％，术口敷料干燥，保留尿管通畅，引出黄色尿液，引流管通畅，引出暗红色血液因麻醉作用，未能评测肌力。术后予吸氧心电监护各6小时，嘱其绝对卧床休息，轴样翻身。21:00患者诉术口疼痛难惹，遵嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解。22:20患者双下肢活动自如肌力5级，双侧踝背伸踇背伸肌力4级右踇背伸肌力5级，皮肤感觉正常。37½h引流量70ml。10.2112:30按医嘱予拔尿管，后能自解小便。15:00医生予拔除引流管，敷料干燥。10.2206:00患者诉腰部及左下肢疼痛难忍，遵尹医生医嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解19:00测体38.2℃，嘱其多饮水。23:00体温37.2℃.10.2616:00遵嘱带患者下地并引导式试验，自述无不适。10.2910:00尚未到术口拆线时间，其要求出院，将此时出院的危害性，比如术口开裂及术口感染等情况告知患者本人及家属，其仍坚持要求出院，予签字结账出院。嘱其戴腰围三个月，避风寒，慎起居，畅情志；注意休息，加强腰部功能锻炼，卧硬板床，避免剧烈运动，定时到当地卫生院术口换药及拆线；如有不适请随诊。其表示理解并配合。查血检血常规白细胞10.60嗜酸性粒细胞比率6.4嗜酸性粒细胞0.67肝功生化总胆红素21.69总胆汁酸22.1视黄醇结合蛋白54.60术九乙肝表面抗体41.01乙肝e抗体9.93乙肝核心抗体0.92梅毒螺旋体抗体阳性（﹢）梅毒甲苯胺红不加热血清滴度试验1：2阳性拍片结果MRI1.腰椎退行性变；L4／5椎间盘突出（中央型），相应椎管变窄。2.盆腔占位性病变CT1.L4／5椎间盘突出（中央型）2.腰椎退行性变DR腰椎退行性变护理诊断1.疼痛与经络闭阻、局部组织及神经根的无菌性炎症及神经根受压有关2.焦虑与下列因素有关：（1）腰腿疼痛，劳动力下降有关，（2）担心疾病预后。3.舒适的改变与发病及术后疼痛有关。4.饮食调理的需要与经络闭阻气滞血瘀有关。5.生活自理能力下降与术后卧床有关。6.活动无耐力与气滞血瘀有关。②7.有管道脱落的危险与留置尿管和术口引流管有关。8.有管道感染的危险与留置尿管、术口引流管和卧床有关。9.体温过高与术后有关。10.有肌肉萎缩的可能与长期卧床缺乏功能锻炼或锻炼方法不正确有关。11..自我形象紊乱与长期卧床有关。12.知识缺乏与信息来源受限有关。13.有皮肤完整性受损危险与疾病本身需要卧床有关。14.有坠床危险与术后卧床有关。15.潜在变证：①脑脊液漏②静脉炎③应激性溃疡④深静脉血栓形成护理目标：1.患者自述疼痛减轻或消失2..患者焦虑消失或明显减轻3.患者舒适感增加4.患者饮食需要得到满足5.患者基本生活需要得到满足，最大限度恢复自理能力6.患者活动耐力正常7.避免管道脱落8.避免感染9.体温降至正常10.避免肌肉萎缩11.患者能够接受自我形象12.患者能够了解此病相关知识13.避免皮肤受损14.避免坠床15.避免并发症的发生护理措施：1、疼痛耐心听取病人的主诉，评估疼痛的部位，性质与程度，向病人介绍引起疼痛的原因，主要治疗方法，多安慰病人，对病人语气缓和，解除病痛的思想负担，嘱其可以通过与家人聊天，看报纸，听音乐等来转移病人的注意力，或做深呼吸达到缓解疼痛的作用，使其积极配合治疗，必要时按医嘱适当给予止痛药，在进行护理操作过程中动作应轻柔以免增加患者的痛苦。2、焦虑：评估患者焦虑的原因和程度，本病给患者心理带来一些紧张，自卑，恐惧等心理，同时担心手术不成功或预后不佳，为了解除顾虑，护士要给予耐心说服和安慰向其讲解郁而伤肝，导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，并介绍术后效果优良的病例以增强病人战胜疾病的信心，指导病人一些自我调节的方法，比如：放松，深呼吸，分散注意力3、舒适的改变;为病人提供良好的环境保持病室安静清洁干燥，保持床单位整洁无皱褶保持皮肤清洁干燥，协助患者翻身时动作要轻柔，保持脊柱上下一致，切忌脊柱扭曲。4、补中益气饮食的需要：由于术后伤口疼痛，使用止痛泵会引起头晕、纳差及恶心欲吐，指导患者少量多餐，补益气血饮食忌辛辣、厚味，灸爆，助火之品，术后先进食流质或半流质饮食，术后24-48h内注意有无腹胀，如无腹胀可进食软食或普食，嘱其宜进高蛋白高热量，高维生素，粗纤维及含钙量多的食物，来增加机体的抵抗力，促进伤口愈合，防止便秘。5、生活自理能力下降：协助患者满足生活需要。如：洗刷，饮食，床上大小便，翻身，并将常用物品放于易取之处。并将床头呼叫器置于患者触手可及之处。6、活动无耐力：向病人及家属讲解功能锻炼的重要性，让我们及家属一起督促病人坚持功能锻炼。如：直腿抬高，屈膝，踝泵，三点式，五点式，挺腹等7、有管道脱落的危险：患者回病房后先检查引流管的位置保持引流管通畅，维持有效的引流，防止引流管受压、扭曲、堵塞，妥善固定引流管，防止其脱落，在搬运和翻身过程中，应予别针固定，可在床边两侧固定一段绷带再将引流管固定在绷带上，可增加患者的活动术后留有引流管、尿管及每天输液的管道等，告知患者翻身时动作应缓慢，预防管道脱落、扭曲、受压、等情况，留有输液的手臂避免过度活动，注意观察手臂有无肿胀、针头是否堵塞等。8、感染的危险：①.切口感染术后保持切口敷料清洁干燥，防止感染及脱落，观察切口有无肿胀疼痛、渗出量及性质，并及时更换敷料，保持床单清洁干燥，避免交叉感染②尿路感染留置尿管时应每2周更换尿管，72小时更换尿袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染，保持切口敷料干燥，会阴部清洁，每天换药1次及消毒尿道口2次，鼓励多饮水，导尿管夹管训练，每3-4小时开放1次，保持管道通畅。③.肺部感染鼓励患者深呼吸，每天进行翻身拍背，排痰，吹气球练习，防止坠积性肺炎的发生。④椎间隙感染：注意观察病情变化，耐心听取病人主诉，如出现翻身困难，有剧烈的腰痛和肌肉痉挛，感染间隙深压痛，疼痛持续时间短者数分钟，长者十几分钟，症状多出现于手术后数天或数周，也可伴有低热，红细胞沉降率增快等，如出现上述情况应绝对卧床休息、予对症处理、遵医嘱予应用大剂量广谱抗生素，并给予心理安慰，嘱其放松心情，剧烈疼痛时遵医嘱予止痛药物止痛，翻身时动作要轻柔，保持躯干上下一致，切忌脊柱扭曲、屈曲，注意保持床单科整洁、干燥，预防压疮。9、体温过高密切观察体温的变化，嘱其多饮水或温水擦浴，消除紧张情绪，室内应通风透气，保持口腔，皮肤，床单位清洁，汗湿衣物时应及时更衣，换床单，注意保暖，避免着凉，预防压疮。若退热过程中患者大量出汗体液丢失过多，要鼓励多饮水，适当给予静脉补液，维持水电解质平衡，防止虚脱、同时多进高蛋白、高维生素饮食及水果等既保证了营养，又预防了便秘，从而增强机体抵抗力，利于伤口的愈合。10、有肌肉萎缩的危险：因长期卧床或术后因疼痛而缺乏肢体锻炼，或锻炼方法不正确而导致肌肉失用性萎缩，关节僵硬，神经根粘连等，平时应正确指导患者进行主动功能锻炼，术后指导患者家属协助做一些功能锻炼，鼓励患者尽量主动锻炼，可促进循环，防止肌肉萎缩，神经根粘连及关节僵硬，使疾病尽快恢复。11、自我形象紊乱：帮助患者做好基础护理，如清洁脸面、洗头、擦身，剪指甲等。12、知识缺乏：跟病人讲解与本病相关的疾病知识，腰椎疾病引起腰腿痛的原因及治疗方法，预防保健的相关知识，嘱其适当做一些功能锻炼，如直腿抬高，屈膝、股四头肌锻炼、踝泵，腰背肌的锻炼，术后可由被动练习到主动练习，由少到多，能下床者可佩带腰围固定，限制腰部过度活动，减少牵拉对腰神经根的不良刺激，出院后恢复期不宜久坐，睡硬板床，注意坐姿要正确，腰部注意保暖，腰围佩戴时间一般不超3个月，腰部不能负重，保持大便通畅，使用坐便椅.饮食宜清淡可口易消化，宜营养丰富，忌食辛辣、刺激、油腻、生冷之品。告知患者中药汤剂宜温服：定期复查，检查腰椎康复情况，如有不适，随时就诊。13、有皮肤完整性受损的危险:保持床单位整洁干燥，每2-4小时翻身一次，教会患者轴样翻身，翻身时需保持躯干上下一致，切忌脊柱扭转或屈曲，受压处可拍些爽身粉，按摩骨突处皮肤。14、有坠床的危险:向患者及家属告知可能会跌倒的危险性，做好有关防止跌倒方面的健康教育，将患者常用物品放在方便拿取的地方，防止患者取物时摔倒在地，护士做完各种治疗后应及时上床栏，夜班护士按级别护理巡视病房。15、潜在变证：（1）脑脊液漏：保持引流管通畅，密切观察和记录引流液的性质和量，早期发现脑脊液漏，术后24h内引流液为血性液一般不超过300mL,如24h后引流液呈淡红色稀薄或有大量的上清液引流速度快，应考虑脑脊液漏，应尽快拔除引流管，更换敷料，用沙袋局部加压包扎，以减轻切口张力，促进愈合，必要时局部加密缝合。（2）静脉炎：静脉留置针置管期间要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等,及时发现并发症的早期症状一旦发生局部并发症,出现局部红、肿、热、痛等症状,应立即拔管,并根据情况及时给予相应处理,以促进血液循环,恢复血管弹性,减轻患者的痛苦。（3）应激性溃疡：应激性溃疡是术后常见的并发症，由于术后禁食时间过长，术后应用抗生素易引起应激性溃疡术后观察患者有无腹痛，腹胀，呕吐及呕吐物的颜色性质及生命征情况术后按医嘱给予护胃药保护胃黏膜。（4）深静脉血栓形成：因术后患者需绝对卧床，护士应指导患者定时翻身、早期进行床上活动，包括深呼吸、下肢的的运动，饮食清淡,多食富含维生素、粗纤维及低脂食物,忌食油腻、肥甘、辛辣之品积极治疗便秘,保持大便通道。护理评价1.患者自述疼痛明显减轻2患者无焦虑3患者诉感到舒适4患者饮食需要基本得到满足5患者基本恢复自理能力6患者活动耐力正常7患者无管道脱落8患者无感染的发生9体温降至正常10无肌肉萎缩的发生11患者接受并适应自我形象12患者能自述该病相关知识及保健措施13皮肤完好，无破损发生14无坠床发生15无并发症发生