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吞咽功能评定方法佛山市中医院吴怡卿2014.12主要内容吞咽障碍训练方法与吞咽有关解剖生理吞咽功能评估123344个案概述概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管进入胃的过程。吞咽分期口腔准备期口腔期咽期食管期随意控制不随意控制吞咽障碍管理目标—临床护理技术规范（基础篇/第二版）对吞咽障碍患者行进食管理预防吸入性肺炎、营养不良和脱水等并发症的发生增强患者吞咽功能，保证患者机体营养和能量的需要吞咽评估选择食物进食体位安全进食技巧吞咽功能训练营养评估吞咽障碍管理程序:（一）口腔准备期（oralpreparatorystage）定义：指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔主要是纳入食物、对食物加工处理。基本生理过程食物被放置在舌上咀嚼运动舌的作用形成食团（二）口腔期（oralphase）定义：指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，主要是食团的形成和运送到咽部的过程。（三）咽期(pharyngealphase)定义：是指吞咽动作开始于食团进入咽部,结束于环咽肌松驰，食团进入食道。（四）食管期（esophagealphase）定义：是指食物通过食管进入胃的过程。食物经贲门进入胃内喉部下降、咽肌开放CompanyLogo吞咽的生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽障碍的影响失去对饮食兴趣忧郁症害怕饮食对饮食感到不适虚弱/不健康营养不良和脱水危险住院时间延长+住院次数增加=医疗费用支出======吞咽障碍的影响生理与心理影响-影响患者生活质量--沮丧、孤立、焦虑、悲痛-给照顾者带来极大的苦恼和负担-失去亲朋好友的社会极大的社会影响与保健成本二、吞咽障碍的评估方法间接评价方法-临床检查法-口腔功能评价-反复吞唾液试验-饮水试验-糊餐测试等功能性检查-放射学检查(X光检查)-内窥镜检查(喉镜检查)-测压检查-咽部放射性核素扫描-超声检查-表面肌电图-脉冲血氧定量法(一)临床检查法---询问病史神经系统疾病：5天卒中占50%2周后仍有10-28%存在吞咽困难老年人：占70-90%，50%老人有进食困难导致营养不良头颈肿瘤史脑外伤心血管系统长期用药史（如帕金森药、抗抑郁药、抗胆碱药、利尿药、镇静麻醉药等）......(一)临床检查法---询问病史病人照顾者流口水呛咳或咳嗽进食过程清嗓声音混浊有异物感/梗阻感鼻反流烧心感进食时间很长、进食停顿/中断咀嚼费力，反复多次吞咽不吃某种质地食物进食后声音“潮湿”进食何种状态食物困难？固体还是液体？二者均有？反复肺炎？(二)口腔功能评价1、口腔直视观察：-唇结构、粘膜有无破损；-两颊粘膜有无破损-唇沟、颊沟是否正常-硬腭（高度与宽度）-软腭和悬雍垂的体积-腭、舌咽弓完整性-舌的外形及表面是否干燥、结痂、疤痕-牙齿及口腔分泌物情况2、口腔器官运动及感觉功能检查唇、颊部运动-静止状态唇齿的位置及有无流涎-做展唇动作观察抬高和收缩动作-做缩唇、鼓腮、交替重复发“U”和“I”音，观察会话时唇的动作2、口腔器官运动及感觉功能检查-颌的运动--静止时下颌位置--言语和咀嚼时颌的位置--能否能抗阻力运动2、口腔器官运动及感觉功能检查—舌-静止状态下舌的位置-伸舌、前后、左右、上下、环转、舌体收缩与舒展-以上活动是否抗阻力运动-舌的敏感程度，是否过度敏感及感觉消失2、口腔器官运动及感觉功能检查—软腭发“啊”音尽可能拉长观察软腭上抬、是否有鼻腔漏气，刺激腭弓是否有呕吐反射出现(三)、反复唾液吞咽试验1、患者取坐位或抬高床头30度2、检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽。3、嘱患者尽力反复吞咽，30S内完成3次吞咽动作则试验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，小于3次则示患者有吞咽障碍风险，须进一步评估（四）快速饮水测试香港医院管理局老年护理实践指南及香港医院管理局营养资讯中心的照顾吞咽困难患者院舍实务指引的做法，只是一种简单的筛查方法。（四）快速饮水试验方法必须意识清醒刻度水杯1个，5ml茶匙1把,杯中盛50ml冷开水取舒适直立坐位确认有吞咽动作用5ml茶匙喝,连续5次;最后将25ml喝完（四）快速饮水试验评定标准观察1min后患者无呛咳、误吸、呼吸困难等症状,表示通过试验出现清喉咙、咳嗽、声音湿、吞咽延迟等症状，血氧饱和度下降2-4％,未通过(五)洼田饮水试验1、患者端坐或抬高床头30度，2、将30毫升温开水嘱如往常一样喝下，3、观察所需时间和呛咳情况。结果：-1级：能1次并在5s内饮完，无呛咳、停顿-2级：1次饮完，但超过5s，或分2次饮完，但无呛咳、停顿-3级：能1次咽下，但有呛咳-4级分2次以上咽下，但有呛咳-5级：频繁呛咳，不能全部咽下1级为正常；2级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位；4级、5级者须留置胃管，行吞咽功能训练；3级须行糊餐测试(六)糊餐试验---备物配制方法1.稀流质：100ml水+1匙凝固粉2.微稠流质：100ml水+2匙凝固粉3.少稠流质：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流质：100ml水+4匙凝固粉5.特稠流质：100ml水+5匙凝固粉(六)糊餐试验1、检查患者的状况是否适合测试(神志、精神、合作能力、口腔情况等)2、让病人坐直或抬高床头30度3、向病人解释试验的目的以取得配合.4、准备一杯100ml的水,5ml的汤匙一个,增稠剂和血氧饱和度测量仪.5、把4平汤匙的增稠剂加入到一杯100ml的水中.6、搅拌成匀称特稠糊状物.7、监测患者的SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分钟SaO2有无下降8、每次用5ml的汤匙给病人喂食，至喂食完毕.9、观察患者有无吞咽困难的症状.10、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状11、糊餐测试失败者，给予留置胃管，行吞咽功能训练能经口进食吗？吃什么？体位的要求？不同吞咽功能障碍食物的选择不同吞咽功能障碍对应的食物形态吞咽障碍异常情况适合的食物质地舌运动受限开始时吃浓稠液体，以后再喝稀液体舌的协调性不足浓稠液体舌的力量不足稀液体咽部期吞咽延迟浓稠液体和食物呼吸道闭合不足布丁和糊状食物喉上抬不足/环咽肌功能紊乱稀液体咽壁收缩不足稀液体舌根部后缩不足稀液体相关依据与家属共同制定吞咽功能训练及饮食计划2020/1/4食物的加工制作流程食物的加工制作流程喂食前准备:进食姿势—正确进食姿势“四”要素◦桌子不能过高--最佳高度：坐位时餐桌面平脐◦前倾姿势◦足跟着地◦坐椅有靠背标准喂食标准喂食喂食前准备:物品准备:5ml汤匙、垫布、宁静环境食物准备:糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等喂食时喂食者姿势:与患者视线在同一水平。速度与份量：每次5ml，审查吞咽后才喂下一汤匙检查口腔有无残余食物。指导进食吋不可谈话。观察有否吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。喂食后清洁口腔指导/协助病人坐起30分钟~１小时记录进食的份量、进食的情况三、吞咽障碍训练方法吞咽功能训练吞咽训练:根据吞咽情况进行冰刺激训练、空吞咽训练吞咽肌群训练:对攝食-吞咽有关的各部位肌群进行锻练吞咽训练空吞咽训练随机练习基础训练脸及下颌的运动：指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，每日3次，每次20回。目的：改善口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。舌的运动：被动训练：用纱布包住患者舌头，向前后、左右、上下各个方向行牵拉运动。主动运动：指导患者用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌。每日1~2次，每次20回。吞咽训练---舌肌训练指导患者及家属行舌头的被动运动,使用舌肌锻炼器，将舌头向前后、左右、上下各个方向运动（每日3次，每次5回）循序渐进指导患者行舌头主动运动，如用舌头舔左右嘴角，卷舌，或鼓腮指导舌头行抗阻力运动，如用舌头舔双侧峡部后再慢慢施加压力（每日3次，每次10回）训练方法吞咽训练咽部冷刺激：用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射。吞咽训练触觉刺激及吸允训练，用手指、棉签或压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等，以增加这些感官的敏感度。并嘱患者将戴手套的手指放入口中模仿吸允动作，反复练习，直到产生中度吸允力量，每次5~10min，2次/min面部肌肉训练，包括唇、舌、颌渐进式肌肉训练、屏气、发声训练。鼓腮练习向左鼓腮向右鼓腮做10次，动作要夸张吞咽锻炼(吞咽肌群练习:腮肌练习)住院护士工作站护理病历营养风险筛查评估营养风险筛查NRS2002输入患者的身高和体重（注意单位），自动生成BMI；若患者年龄≥70岁，则在年龄选项打钩营养风险筛查NRS2002根据医生的诊断对患者的疾病状态进行评分，若没有对应的项目，则按疾病的严重程度进行评分（只取单个最高分值）营养风险筛查NRS2002根据患者的营养状态进行评分（只取单个最高分值）；总分=疾病评分+营养评分+年龄营养风险筛查NRS2002四、个案2020/1/4床号：28床姓名：关XX性别：男年龄：62岁婚育史：已婚，配偶，生育1子1女社会状况：◦个人史：原籍出生长大，无疫区居住史，无疫水接触史，无烟酒嗜好。◦婚育史：已婚，生育一儿一女，家庭关系一般◦佛山医保案例一：病例介绍——患者资料2020/1/4主诉：左侧肢体乏力4年，右侧肢体乏力1周现病史：神清，言语不清，1周前患者出现右侧肢体乏力，行走不稳，跌倒数次，无头晕、头痛等不适。既往史：患者4年前有脑出血及高血压病史，否认过敏史。病例介绍——患者资料2020/1/4生命体征：T：36.6P：81次/分R：20次/分Bp：172/90mmHg。双侧瞳孔直径3.0mm，直接、间接对光反射存在。言语欠清，饮水呛咳，诉近3年进食呛咳频繁，悬雍垂居中，双侧咽反射存在，间在咳嗽，右侧肢体肌张力偏高，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5-级。体格检查2020/1/4胸部X线提示：双下肺感染。辅助检查MRA检查：双侧放射冠区、双侧半卵圆、右侧基底节区级右侧小脑半球多发腔隙性脑梗塞。2020/1/4脑梗塞脑出血后遗症高血压病入院诊断2020/1/4护理评估——运用SPICES量表评估项目结果睡眠障碍患者睡眠正常。进食问题患者可以自主进食，经洼田饮水试验为IV级，吞糊试验不能通过，间有清喉咙。家属拒绝插胃管。肠鸣音3-5次/分。尿便失禁患者无大小便失禁，大便1次/2-3天。意识模糊患者神志清醒，GCS评分:E4V5M6,查体配合。跌跤迹象患者患者行动不便，近3个月有跌倒史，经Morse跌倒风险评估：70分。皮肤问题患者有活动障碍，经ADL评分：50分，患者生活需要帮助；经Norton评分：17分，患者无压疮风险。2020/1/4吞咽障碍电解质紊乱有跌倒及坠床的危险与病人肢体乏力有关生活自理能力缺陷护理诊断2020/1/4吞咽障碍护理目标进食期间肺感染无加重，预防吞咽障碍导致的并发症，增强吞咽功能，保证患者机体营养和能量的需要护理依据日期护理措施效果评价10-10构音不清，发声含糊；舌头活动度受限：舌部运动只能向前后方向，不能左右、上下运动，无法清除双侧峡部食物残渣10-81.洼田饮水试验：IV级，吞糊试验（少稠流质：100ml水+3匙凝固粉）不能通过，间有清喉咙，无明显呛咳。向患者及家属解释肠道管喂食的目的，留置鼻胃管的重要意义。家属拒绝插胃管。2.进食体位，取端坐位，头部稍向前微倾3.给予烂饭进食进食宜小口小口吃，吃完一口再吃下一口，勿进食大块食物信粘喉咙食物，观察进食量，呛咳情况，肺部感染情况。如出现吞咽困难，立即停止喂食3.选择密度均匀又不易出现误咽的浓稠食物，如果冻、蛋羹等，开始选择小而浅的勺子，液体食物应谨慎，根据一口量食用。4.指导患者及家属行舌头的被动运动，通过使用舌肌康复器，向前后、左右、上下各个方向牵拉（每日1-2次，每次5回）循序渐进。5.喂食后指导患者漱口，坐起30分钟-1