吞咽障碍患者特征性表现与录像吞咽造影对应关系研究

1吞咽障碍患者特征性表现与吞咽X线荧光透视检查对应关系研究郭钢花，李哲，关晨霞，苏慈宁，乐琳，李颖【摘要】目的探讨吞咽障碍患者特征性临床表现与吞咽X线荧光透视检查（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）观察所见的对应规律。为给患者更加便捷、快速的训练方法提供依据。方法首先随机选我院2007年6月到2008年5月40例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组，进行吞咽功能临床评价及VFSS评价，根据VFSS评价结果制定相对应治疗方案指导吞咽训练，每周VFSS1次，治疗一个月。评价过程中观察VFSS表现对应的临床吞咽障碍特征性表现与规律特征。总结吞咽障碍患者特征性表现与VFSS观察所见的对应关系规律及相适应的治疗方案。另随机选我院2008年6月—2009年5月80例住院吞咽障碍患者随机分为常规吞咽训练组，特征吞咽训练组，每组40人，同时与吞咽指导训练组（前面VFSS指导下进行吞咽训练的40例患者）相比较。特征吞咽训练组根据吞咽指导训练组总结的临床吞咽障碍表现规律特征选用治疗方案。三组均接受常规药物治疗和肢体运动功能训练，除吞咽指导训练组采用VFSS评价外，三组患者均采用饮水试验分级、吞咽障碍分级对患者治疗前后的吞咽情况评定。结果三组患者治疗前的饮水试验分级、吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗后，三组吞咽障碍均有明显好转，治疗前后差异有统计学意义（P0.05），其中特征吞咽训练组与常规吞咽训练组比较差异有统计学意义（P0.05），吞咽指导训练组和特征吞咽训练组比较差异无统计学意义（P0.05）。结论:VFSS指导吞咽训练可以定位口、咽、食管吞咽功能障碍制定有针对性治疗方案。吞咽障碍患者特征性表现与VFSS有着一定的对应规律，根据临床特征性表现对应规律进行吞咽训练既可以减少x光射线对病人的影响又可取得优于常规吞咽训组和近似吞咽指导训练组的疗效。【关键词】:吞咽障碍，吞咽X线荧光透视检查TostudythecorrespondingrelationsbetweentheclinicmarksofdeglutitiondisordersandthatofvideofluoroscopicswallowingstudyGUOGang-hua,LIZhe,GUANChen-xia,SUCi-ning,YUELin,LIYing.DepartmentofRehabilitation,ThefifthaffiliatedhospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,450052,ChinaCorrespondingauther:GUOGang-hua,Email:[e-mail]【Abstract】ObjectiveToexplorethecorrespondingrelationsbetweentheclinicmarksofdeglutitiondisordersandthatofvideofluoroscopicswallowingstudy(VFSS).Thuswemaycreateamoreconvenientandvolanttrainingwaysbasedonthecorrrespongdingrelations.MethodsFirst,fortypatientswithdeglutitiondisordersselectedasintructingtraininggroupacceptedswallowingfunctionobservationandVFSSeveryweek,andswallowingtrainingaccordingtoVFSS.Meanwhile,thecorrespondingrelationsbetweentheclinicmarksofDeglutitionDisordersandthatofvideofluoroscopicswallowingstudy(VFSS)weresummarized.then,eightypatientswereassignedtomarkswallowingtraininggroupandroutineswallowing作者单位：450052郑州，郑州大学第五附属医院康复中心通讯作者：郭钢花，Email:[e-mail]本课题受河南省科技攻关计划项目资助，项目编号：0721023100432traininggroupandroutineswallowingtraininggroup.Thus,therewerethreegroupswecouldcomparetheirtrainingeffects。markswallowingtraininggroupacceptedswallowingtrainingaccordingtothecorrespondingralationswhileroutineswallowingtraininggroupacceptingicestimulation，oro-facialmusclesfunctiontraining，postureandfoodcharacteristicsadjustmentandotherroutineswallowingtrainingmethodsandlowfrequencyelectricstimulationbyVitaStim.Thethreegroupsallacceptedroutinedrugtreatmentsandlimbsmotorfunctionaltraining.ThegradesofwaterdrinkingtestanddeglutitiondisordersandVFSSwereadoptedtoassessthepatients，swallowingfunctionbeforeandafterrehabilitation.ResultsThegradesofwaterdrinkingtestanddeglutitiondisordersofthethreegroupshadnodiffferecebeforerehabilitation（P0.05）,whilethegradesofthethreegroupswereimprovedsignificantlyaftertraining（P0.05）,Inaddition,intructingswallowingtraininggroupandmarkswallowingtraininggrouphavebettergradesthanroutineswallowingtraininggroup,whileintructingswallowingtraininggrouphadnomoreeffectthanthemarkswallowingtraininggroup（P0.05）.ConclutionThecorrespondingrelationsexistbetweenclinicmarkandVFSS,swallowingtrainingsaccordingtobothVFSSandthataccordingtoclinicmarkswallowingtrainingcanalleviatedisphagiaofpost-strokepatients,what,smore,thetwowayshavenodifferenceinrehabilitationeffects.【keywords】:deglutitiondisorders,VFSS吞咽障碍是脑卒中常见而严重的合并症，常可导致脱水、营养不良、反复吸入性肺炎，使死亡率显著增加[1],在发生误吸患者中，40－70％是安静误吸，无呛咳症状[2],临床检查难以发现吞咽X线荧光透视检查是目前被公认的理想方法和诊断金标准[3]，能够准确评估吞咽障碍患者吞咽过程各时相的功能情况，找出问题所在，为吞咽障碍患者制定针对性的康复训练及治疗方法，但并不是所有吞咽障碍病人都适合或有条件进行吞咽X线荧光透视检查，因此，我们研究、探索录像观察到的吞咽的客观过程与临床的特征性表现的对应规律，根据对应规律指导吞咽训练，使吞咽评估更加简单，训练更加准确、有效，又避免X线检查的负面影响，。现报道如下：资料与方法一、临床资料自2006年10月－2009年5月入住郑州大学第五附属医院康复中心的患者，经临床评估有吞咽障碍患者726例，其中40例完成吞咽X线荧光透视检查及训练指导。本试验三组病人入选标准：（1）符合1995年全国脑血管病第四次修订的诊断标准[4],并经CT或MRI检查确诊；（2）生命指征稳定，无吞咽器官器质性病变；（3）神志清，能理解和执行简单指令，简易智力测试量表（AbbreviatedMentalTestScale,AMI）[5]评分大于7分；（4）存在不同程度吞咽障碍，有进食困难、呛咳等。（5）病程大于30天。二、录像吞咽指导及临床对应关系研究首先设我院2006年10月—2008年10月80例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组，40例患者均进行1ml液态，10ml液态，10ml半固，1/4块包钡蛋糕食(10cm3)四种食物质地的吞咽测试。结果见表1、2：3表1：吞咽障碍患者特征性表现与VFSS观察所见的对应关系临床表现VFSS观察所见1ml液态10ml液态10ml半固1/4块包钡蛋糕食(10cm3)舌运动障碍、协调障碍、进食迟缓，食物滞留在口腔，不能吸吮等。口内传输失效62﹪79﹪83﹪91﹪吞咽时鼻腔返流、发音带重鼻音，软腭运动无力腭咽闭合不全38﹪67﹪41﹪11﹪吞咽前呛咳，（舌控制失灵吞咽反射延迟或消失咽部感觉障碍）口咽部闭合不全，食物从舌根掉落到气管78%82%32%12%吞咽中呛咳咽入口和声门关闭不全63%87%78%85%吞咽后呛咳，带湿音，缺乏对湿音的知觉咽缩肌无力，一侧咽麻痹，喉抬高不够，食物大量残留在会厌谷、梨状窝，清除无效，53%79%83%88%咽部异物感，吞咽后呛咳会厌谷、梨状窝残留56%72%87%86%嗓音嘶哑，吞咽后发音带水声，呛咳、反复肺部感染，咳嗽反射迟钝或消失声门闭合不全、声门上渗漏、隐性误咽76%89%81%79%食物不能咽下、返流口腔并呛咳环咽肌完全或不完全失迟缓，95%97%97%98%吞咽迟缓，需多次吞咽才能完成吞咽反射迟钝，咽缩肌无力，（残留物分布全咽）65%46%86%87%不能完成吞咽动作全过程，吞咽动作迟缓喉上提不全或不能63%87%78%85%食物在舌根堆积舌根向后运动减弱，食物延迟进入在会厌谷滞留43%56%88%89%4表2与VFSS评价结果对应的吞咽训练方法造影所见异常训练方法代偿姿势食物质地选择备注口内传输失效（舌运动障碍）1.舌的前、后、左、右、上、下的主动运动，用勺子或压舌板在各个方向上给予阻力抗阻训练，及协调性练习仰头稀流质、浓流质舌的协调性不足采用浓稠液体，舌的力量不足采用稀液体腭咽闭合不全（吞咽时鼻腔返流、发音带重鼻音）1.患者头前伸，使颌下肌群伸展2-3s，然后在颌下施加阻力，嘱患者边低头边发辅音g、k、ch音坐位或30°半卧位糊状、滑蛋吞咽反射延迟或消失（钡团已达咽部咽肌尚未收缩）1.声门上吞咽训练2.空吞咽及交互吞咽3.进行假声发声训练4.冰刺激坐位：采用下颌回缩方法减少误吸、浓流质舌根向后运动减弱（会厌谷滞留）1..声门上吞咽训练2.强力吞咽3.冰刺激低头稀流质、浓流质咽入口和声门关闭不全（吞咽时误吸）1.声门上吞咽训练2.鼓励患者做清嗓子动作或咳嗽训练3.声带内收训练：4.上声门上吞咽头转向患侧低头糊状、滑蛋咽缩肌无力（残留物分布全咽）1.采用美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激2.声门上吞咽训练；吞咽动作之后发“Ｈａｗｋ”音,最后的ｋ音加强；3.重复吞咽;4.反复吞咽;侧卧位稀流质单侧咽缩肌麻痹（咽单侧有残留）1.美国产VitaStim低频神经肌肉