吸入性肺炎.

\舒普深3gQ8H---吸入性肺炎治疗经验性首选吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎的抗菌药物治疗--经验性抗菌治疗--针对性病原治疗碳青酶烯类暴露后的最佳选择—舒普深3GQ8H吸入综合征吸入性（化学性）肺炎[Aspirationpneumonitis(Mendelson’ssyndrome)]吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入性（感染性）肺炎（Aspirationpneumonia）吸入口咽部定植菌导致肺部感染其他吸入综合征气道阻塞肺脓肿外源性类脂质肺炎慢性肺间质纤维化偶发分枝杆菌（M.fortuitum）肺炎吸入性肺炎根据发病场所分为社区获得性肺炎（CAP）护理院获得性肺炎（HCAP）医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）[1]RevInfectDis1989;11(4):586-99[2]AmJRespirCritCareMed1995;152(4Pt1):1309-15中国16家大型教学医院HAP临床调查医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？——中国大型HAP临床调查引发的思考598例HAP患者样本中，合并结构性肺改变高达301例基础疾病或状态病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值500/mm3）71.17恶性血液病61急性呼吸窘迫综合征50.84肺栓塞50.84实体器官移植术后40.67骨髓移植术后00其他基础疾病或状态10116.89不存在以上基础疾病及状态366.02国外研究证实，导致结构性肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68(2010)20–27铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。细菌种类常见细菌(流感、肺链、卡他莫拉菌)铜绿假单胞菌其他非发酵革兰阴性杆菌(嗜麦芽、木糖氧化无色杆菌)肠杆菌科细菌（肺克、大肠、奇变等）棒状杆菌属MRSA曲霉菌检出率（100%）28.927.3138.5910.92.440.3%COPD患者检出细菌与预后不良及反复住院相关。RespiratoryMedicine(2010)104,840e848本研究中发现：分离率前两位均的是非发酵菌50%中华医院感染学杂志2008;18(3):372-375老年人吸入性肺炎的病原学革兰阴性杆菌96株(54.2%)革兰阳性球菌41株(23.2%)，念珠菌属40株(22.6%)，混合感染45例(41.7%)混合菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属及白念珠菌流行病学吸入性肺炎占社区获得性肺炎的5％～15%，护理院获得性肺炎的18％吸入性肺炎为神经科疾病所致吞咽困难患者病死的最常见原因，全美每年约死亡300,000～600,000人老年人吸人性肺炎的发病率逐年增加，医院获得性吸入性肺炎病死率达20％～65％有脑基底节梗死的老年患者患病率高达6O%～9O%，病死率达4O%～6O%吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎的抗菌药物治疗--经验性抗菌治疗--针对性病原治疗碳青酶烯类暴露后的最佳选择—舒普深3GQ8H吸入性肺炎的抗菌药物治疗吸人性肺炎一旦诊断，就应根据发病场所（社区、护理院或医院）和患者的一般情况进行经验性抗菌治疗，待痰培养结果出来后再调整。2011年温附一上半年大肠埃希菌耐药率（%）2011年温附一上半年肺炎克雷伯菌耐药率（%）2011年温附一上半年铜绿假单胞菌耐药率（%）2011年温附一上半年鲍曼不动杆菌耐药率（%）舒普深——平均耐药率唯一低于30%药物大肠埃希菌肺炎克雷伯鲍曼不动铜绿假单胞头孢哌酮/舒巴坦3%2%30.%23%哌拉西林/他唑巴坦0%2%81%24%亚胺培南0%0%84%53%头孢他啶67%33%85%40%温附一2011上半年年耐药报告“用碳青霉烯吗，它是否如以前一样那么很有效！?”碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2922上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁05101520253035199320002001200220032004200520062007头孢哌酮－舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林-他唑巴坦耐药率%23上海地区不动杆菌属的耐药性变迁010203040506019951998199920002001200220032004200520062007亚胺培南头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦耐药率%医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在MDR危险因素，当机立断给予广谱抗感染治疗可能的病原菌抗生素联合治疗MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素或铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂MRSA嗜肺军团菌加抗假单胞菌喹诺酮类或氨基糖苷类加利奈唑胺或万古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）或氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素联合阿奇霉素或氟喹诺酮铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌2008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略—晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.针对性病原治疗一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72产ESBL菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南权威指南推荐美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会（IDSA）发布的《成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》2005年版指出[13]：“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……”“……对MDR铜绿甲单胞菌感染推荐---B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂复合制剂为一线用药”常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂•舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦•2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类•对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强•但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上氨基糖苷类•这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染•目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％多粘菌素类•临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素•近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案•两种抗菌药物联合•三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦＋米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦＋多西环素＋碳青霉烯类2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎的抗菌药物治疗--经验性抗菌治疗--针对性病原治疗碳青酶烯类暴露后的最佳选择—舒普深3GQ8H头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较TMIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICS16I32R64舒普深推荐剂量3gQ8h,MIC值在中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量3gQ6h，MIC值在耐药时也可取得疗效小结吸入性肺炎包括:CAP、HCAP、HAP、VAP.在院内较为多见，并且死亡率高吸入性肺炎常为混合性感染（GPC、GNB和厌氧菌等），根据最新药敏显示，舒普深无论是非发酵菌还是肠杆菌科都保持较低的耐药率通过各项指南的推荐，舒普深是作为经验性治疗还是针对性治疗，都是不错之选。Thankyouforyourattention!讨论吸入性肺炎感染非发酵菌的比例如此之高，是否可以将舒普深3GQ8H作为经验性首选？感染治疗原则根据药敏试验结果联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理