呕血与便血.

学习要求•1掌握引起呕血的常见病因及其临床特点•2.掌握呕血与咯血的鉴别•3.熟悉引起便血的病因•4.熟悉呕血便血的问诊要点概念•呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。•便血：消化道出血，血液由肛门排出。注意：咯血、鼻腔、口腔、咽部等部位出血•呕血与便血都是属于消化道出血的症状上消化道出血一般表现为呕血和（或）便血下消化道出血一般表现为便血病因1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他呕血1.食管疾病：食管静脉曲张破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂2．胃及十二指肠疾病：消化性溃疡慢性胃炎胃癌药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积手术/烧伤）急性胃粘膜病变3.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝癌、肝脓肿胆囊与胆管结石、胆道蛔虫4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿胰腺癌5．急性传染病：流行性出血热钩端螺旋体病重症肝炎等6．血液病：血小板减少性紫癜过敏性紫癜白血病血友病等凝血机制障碍7．其他：尿毒症血管瘤抗凝剂治疗过量以上引起呕血的原因中：以消化性溃疡最常见其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变再次为胃癌病因引起呕血的病因1.直肠与肛管疾病2.结肠疾病3.小肠疾病便血1.直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎痔、肛裂、肛瘘直肠肛管损伤等2.结肠疾病：结肠癌、结肠息肉急性细菌性痢疾阿米巴痢疾溃疡性结肠炎等3.小肠疾病：肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎小肠肿瘤肠套叠等呕血临床表现1.呕血与黑便2.失血性循环障碍3.发热4.血象5.氮质血症1.呕血与黑便呕血颜色出血量胃内停留时间便血或黑便2.失血性周围循环障碍：影响因素出血量出血速度伴随症状①伴上腹痛②伴肝、脾大③伴皮肤粘膜出血④伴黄疸⑤伴左锁骨上淋巴结肿大①伴上腹痛：慢性反复发作具有一定的周期性与节律性中老年人慢性上腹痛疼痛无明显规律性有厌食及消瘦消化性溃疡警惕胃癌②伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌腹壁静脉怒张或有腹水化验有肝功能障碍肝硬化门脉高压肝癌肝区疼痛肝肿大、质地坚硬表面凹凸不平或有结节化验甲胎蛋白(AFP)阳性④伴黄疸：黄疸、寒战、发热右上腹绞痛黄疸、发热全身皮肤粘膜有出血倾向某些传染病如钩端螺旋体病等。胆系疾病问诊要点1.确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。3.呕血的颜色帮助推测出血的部位和速度。4.呕血量作为估计出血量的参考5.患者的一般情况如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.既往史过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。便血临床表现1.血便的颜色2.血与便3.鉴别•血便颜色影响因素：出血部位出血量血液在肠腔内停留时间黑便•血与便混合均匀：上消化道、小肠混合不均匀：下消化道几种典型的粪便•阿米巴痢疾——暗红色果酱样脓血便•细菌性痢疾——粘液脓血便•急性出血性坏死性肠炎——•洗肉水样血便并伴有特殊腥臭味•注意鉴别：1.食用动物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等隐血试验伴随症状1.伴腹痛：规律者：消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸：胆囊或胆管出血2.伴里急后重：细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等3.伴腹部肿块：结肠癌、肠结核、肠套叠等4.伴发热：钩体病、肿瘤等5.伴皮肤粘膜出血：血液病、急性感染性疾病1.便血的病因和诱因饮食、服药史或集体发病2.便血的量估计失血量（结合全身反应更准确）3.伴随的症状4.患者一般情况变化5.既往史过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史、疫水疫区接触史等。问诊要点判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。1.咯血与呕血的鉴别要点？2.如何判断消化道出血已经停止？复习思考题