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呕血中医护理常规脾胃病科：冯莉学习重点1．呕血最常见的三大病因。2．呕血的临床表现。学习难点1．呕血症状特点与出血量和出血部位的关系。2．呕血出血量估计。3．呕血的临床表现。一、定义呕血（Hematemesis）:血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。如《丹溪心法·吐血》说：“呕吐血出于胃也”。《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声日呕，不必。二呕血与咯血的鉴别因吐血与咳血二者均经口而出，应注意鉴别。《症因脉治·吐血咳血总论》说得好：“胃中呕出名吐血，肺中嗽出名咳血。吐血阳明胃家症，咳血太阴肺家症„„咽中胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血，则经络分明，治法不混。”一般来说，咳血之血色鲜红、常混有泡沫痰涎。咳血之前多有咳嗽、喉痒、胸闷等症状。较大量的咳血之后，可见痰中带血数天。而吐血之血色则紫黯，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状。吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。NonCommercialUseOnlyInformationandmaterialonslidekitmaybereproducedanddistributedforeducationaluseonlyCommercialuseofthesematerialsisprohibitedwithoutpriorwrittenpermission.Copyright©2006,LesLaboratoiresServier-allrightsreserved.完整的消化器官完整的消化器官食道肝脏腹主动脉胃胆囊脾脏胰腺十二指肠结肠小肠直肠回肠阑尾上呼吸道二、病因与发生机制（一）消化系统疾病–食管、胃及十二指肠疾病–肝、胆、胰疾病（二）其他系统疾病–血液系统疾病–某些急性传染性疾病–其他:尿毒症等呕血病因最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变第四胃癌消化性溃疡2。门脉高压、食管胃底静脉曲张3、急性胃黏膜病变4、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。三、临床表现（一）呕血的临床特点1.过程–呕血前多有上腹部不适及恶心等症状,随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。2.出血方式与出血的部位和出血量有关。3.呕血与黑便的颜色–与出血量及血液在胃肠内停留时间有关。呕血与黑粪的颜色1）量大速度快：鲜红色或暗红色。2）胃内停留时间长：咖啡色（1）呕血（2）黑便1）量大、肠内停留时间短：紫红色稀便。2）量少、肠内停留时间长：稠厚黑便（二）呕血与黑便患者的身心反应1.失血性周围循环衰竭出血量10%-15%:无明显症状。出血量10%-15%:有头昏、乏力、畏寒。出血量20%:出现四肢湿冷、脉搏增快。出血量30%:发生休克。2.长期反复黑便可引起贫血3.心理反应大量呕血：可引起恐惧。长期黑便：可引起焦虑。四、问诊要点（一）确定是否为呕血与黑便（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史（三）呕血与黑便的次数、量、颜色和性状及其变化（四）呕血与黑粪对身心的影响（一）确定是否为呕血与黑便1.判断呕血–排除鼻咽部出血、咯血。2.判断黑便（1）排除饮食因素–进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。（2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉)–粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史1.疾病史2.饮食史3.药物史4.其他诱因：如精神刺激（三）呕血与黑便的次数、量、颜色和性状及其变化2.判断出血有无加重或停止1.估计出血量隐血试验（+）:出血量5ml以上呕血：胃内积血量250～300ml以上黑便：出血量50～70ml以上（四）呕血与黑便对身心的影响是否存在头昏、乏力。是否心慌气急、尿量减少、脉搏细速、血压下降。有无紧张、焦虑和恐惧五.中医辩证分型及治疗•辩证分型（1）胃热壅盛•[症状]院腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。•[证候分析]胃中积热，胃失和降，气血不和，故脘腹胀闷，甚则作痛。热伤胃络，故吐血色红或紫黯。胃为水谷之海，胃主纳谷，其性主降，胃气上逆，故呕血夹食。胃热耗津，故大便秘结。血随糟粕而下，则使大便色黑。舌红，苔黄腻，脉滑数，为内有积热之象。•[治法]清胃泻火，化瘀止血。•[方药]泻心汤合十灰散加减。泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃”。十灰散凉血止血，兼能化瘀，止血而无凝滞留瘀之弊。胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋复花和胃降逆。五.中医辩证分型及治疗•辩证分型：（2）肝火犯胃•[症状]吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。•[证候分析]肝火横逆犯胃，胃络损伤则吐血。肝火上炎，则口苦、胁痛、易怒。热扰心神，故心烦、寐少梦多。舌红绛，脉弦数，为肝火亢盛，耗伤胃阴之象。•[治法]泻肝清胃，凉血止血。•[方药]尤胆泻肝汤加减。可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散凉血止血。五.中医辩证分型及治疗•辩证分型（3）气虚血溢•[症状]吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。•[证候分析]脾气亏虚，统摄无能，血液外溢，故吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。脾气本已虚衰，加之反复出血，气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短。血虚不能上荣于面则面色苍白。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之征。•[治法]健脾益气，摄血。•[方药]归脾汤加减。可酌加仙鹤草、白芨、乌贼骨、炮姜炭等温经固涩止血。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷，畏寒，便溏者，可改用柏叶汤，合理中丸方中以侧柏叶凉血止血；艾叶、炮姜炭温经止血；童便化瘀止血，理中汤温补脾气以摄血，共奏温经止血之效。若出血过多，气随血脱，症见面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微者，应急服独参汤益气固脱，并积极抢救。