呼吸内科教学

呼吸内科教学查房讨论支气管哮喘副主任医师：杨张奎支气管哮喘-定义•支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，支气管哮喘-症状•1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。•2.严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，•3.多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘-体征•1.发作的典型体征是双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。•2.非常严重的哮喘发作哮鸣音反而减弱活着完全消失，表现为“沉默肺”，故“未闻及哮鸣音，不能排除哮喘”支气管哮喘-诊断标准•1.反复发作喘息，气促，胸闷或咳嗽，多在接触变应原下出现。•2.发作的典型体征是双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。•3.多数患者可自行缓解或经治疗缓解。•4.排外其他引起喘息，气促，胸闷或咳嗽的疾病。•5无明显临床表现的，下列三项至少有一项阳性者：1），支气管激发试验或运动试验阳性。2），支气管舒张试验阳性、3），昼夜PEF=20%。•符合以上1-4或4-5均可诊断支气管哮喘。查房汇报病历病历回顾病人基本资料•姓名：李建国•性别：男出•年龄：55岁•入院时间：2016年05月21日11时30分•民族：汉族•婚姻：已婚主诉及现病史•主诉：喘息、咳嗽、咳痰伴胸闷、气阻14天。•现病史:患者自述近14天因受凉后出现喘息、咳嗽、咳痰、为白色泡沫痰、量不多，伴胸闷、气阻、尤以活动时为甚，鼻阻，夜间能平卧，无发热、流涕、咽痛、头痛，无夜间盗汗、咯血及咯大量脓痰，无双下肢浮肿，腹胀，纳差，返酸，无胸痛及心前区压榨性疼痛；无咯粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难。未经系统诊治为进一步诊治，今日来诊并收住。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠差，二便尚正常，体重无变化。既往史•自幼儿时就有“支气管哮喘”病史，成年后哮喘未再发作，但近20年“哮喘”又反复发作，未系统诊治，•有“鼻窦炎”病史36年，•有“高血压病”病史13年、血压最高达180/140mmHg、并服“非洛地平缓释片5mgqd”治疗、未系统监测血压，•否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认外伤史、手术、药物过敏史；•否认重大精神创伤史；否认输血史；预防接种史不详。个人史•出生于原籍，生长于原籍。未到过疫区，否认接触传染病史。否认接触“粉尘、毒物”史，有吸烟史30年余，每日40支，有饮酒史20年，2-3两/日。否认冶游史等其他特殊个人不良嗜好。婚育史、月经史•30岁结婚，育一子。爱人及儿子体键。月经：男性生理缺项。家族史•家族史:父母病故，父亲环有“支气管哮喘”病史，母亲无“哮喘”史，死因具体不详。有一个哥哥、2个妹妹，其中1个妹妹患有“支气管哮喘”，否认其他家族遗传病史体格检查•T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅•一般情况：一般情况差，发育正常，营养良好,正力型，体位自动，喘息貌，神志清楚，步态正常，言语流利。体格检查•皮肤黏膜：全身皮肤未见瘀点瘀斑，巩膜无黄染。•淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。•头部及其器官：头颅：头颅正常，巩膜无黄染，结膜正常，双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm，对光反射及调节反射均正常；上颌窦区无压痛，唇舌、指端重度发绀。咽充血，双侧扁桃体无肿大。体格检查•颈部：气管居中；颈静脉正常；甲状腺未触及肿大。•胸部：胸廓对称，桶状胸，呼吸动度减弱、语颤减弱，双肺呼吸音减弱，双肺满布哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿啰音。•心前区无隆起。未触及震颤，心率：84次/分,律齐,无病理性杂音。心界正常。体格检查•腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔软。无腹部压痛无反跳痛，无肿块。肝、脾肋下未触及，无压痛肿块。双肾区无叩痛，移动性浊音无。肠鸣音正常。•肛门、直肠：未查。•外生殖器：未查。•脊柱:脊柱正常。•四肢：无畸形,无关节肿痛，双下肢无明显水肿。•神经系统：生理反射正常，病理反射无。专科检查T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅一般情况差，喘息貌，上颌窦区无压痛，唇舌、指端重度发绀。咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱、语颤减弱，双肺呼吸音减弱，双肺满布哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。辅助检查入院前：无辅助检查入院后：2016年05月23日影像诊断：1.左肺下叶少许感染，建议治疗后复查。2.头颅CT平扫未见异常。3.双侧副鼻窦CT平扫未见异常。讨论病历特点初步诊断1.支气管哮喘急性发作期；2.高血压病III级极高危组、心脏无扩大、窦性心律、心功能II级；3.呼吸衰竭；4.慢性鼻窦炎。诊断依据•1.病史：患者为55岁老年男性，受凉后急性发作；自幼儿时就有“支气管哮喘”病史，成年后哮喘未再发作，但近20年“哮喘”又反复发作，未系统诊治，有“鼻窦炎”病史36年，有“高血压病”病史13年、血压最高达180/140mmHg，有吸烟史30年，40支，有饮酒史20年，2-3两/日。•2.症状：喘息、咳嗽、咳痰伴胸闷、气阻14天。•3.体征：T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅一般情况差，喘息貌，唇舌、指端重度发绀。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。鉴别诊断•1.心原性哮喘：患者多有“心脏病”病史，发作时与支气管哮喘相似，但哮喘与体位有关，如卧位加重，坐位减轻，发病时肺部除哮鸣音外尚有心脏病的相应体征，此患者无心脏病病史，可鉴别。•2.支气管扩张：患者反复咳、痰入院，与支气管扩张相似，但患者无反复咯脓痰、咯血等病史，可进一步行胸部CT检查有无囊状或者柱状支气管扩张征象以鉴别。诊治计划•1.如白细胞升高，可给予抗感染治疗：•2.降压治疗；非洛地平缓释片5mg口服qd•3.平喘:1)沙丁安醇气雾剂1喷2次/日•2)氨茶碱0.25ivgttqd•3）必要时肾上腺皮质激素：甲基强的松龙40mgivgttqd•4.活血、化瘀：血塞通粉针400mg静滴qd40.0滴/分钟•5.氧疗:持续吸氧•6.止咳、化痰等对症处理；•7.完善肺CT、血气分析.心电图等相关检查•8.以上诊断和治疗方案已告知患者和家属，表示明白检查报告-心脏超声•心脏超声所见：左房扩大，室间隔，左室后壁增厚，主动脉增宽。影像诊断：检查报告-头颅CT•头颅CT平扫未见异常检查报告-生化全套生化全套（部分异常值）：2.7钾，mmol/L（低），γ-谷氨酰转移酶，133U/L（高），尿酸，604umol/L（高）；检查报告-血气分析血气分析（专）（部分异常值）：•钾，2.7mmol/L，二氧化碳分压，55mmHg，氧分压，51mmHg；检查报告-痰培养•口痰结核杆菌DNA检测：结核杆菌核酸检测，5E+2IU；检查报告-病毒学•HBsAg+HCV+HIV+梅毒抗体：•乙肝表面抗原筛查，阴性，•丙肝病毒抗体筛查，阴性，•人免疫缺陷病毒抗体筛查，阴性，•梅毒螺旋体抗体筛查，阴性。检查报告-尿液•尿液分析+尿沉渣定量（30元）：•葡萄糖，阴性，•尿蛋白，阴性，胆红素，阴性，•尿胆原，阴性，•隐血，阴性，•酮体，阴性，•比重，1.007；病程记录-首次•T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅•一般情况差，喘息貌，唇舌、指端重度发绀。•上颌窦区无压痛，咽充血，•胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。•心界无扩大，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。病程记录-次日•今早查房，患者诉喘息、咳嗽缓解，咳痰减少，无气阻。偶咳后胸部有不适。未诉胸闷、心悸，无恶心呕吐。今日患者诉鼻阻缓解。夜间能平卧，无发热、流涕、咽痛、头痛，无夜间盗汗、咯血及咯大量脓痰，无双下肢浮肿，腹胀，纳差，返酸，无胸痛及心前区压榨性疼痛；无咯粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难。•T：36.8℃P：72次/分R：20次/分BP：140/80mmHgSPO2:92%一般情况可，精神、饮食睡眠可，喘息貌，吸氧状态下，唇舌、指端发绀减轻。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。•血气分析（专）：钾，2.7mmol/L，血氧饱和度，85%，二氧化碳总量，35mmol/L，二氧化碳分压，55mmHg，氧分压，51mmHg；急诊生化：尿酸，656umol/L，钾，2.6mmol/L；•修改临床诊断：高尿酸血症，低钾血症，II型呼吸衰竭。•今日继续予补钾：氯化钾注射液7ml静滴qd40.0滴/分钟，抗感染治疗：降压治疗；平喘，活血、化瘀、持续吸氧治疗，止咳、化痰等对症处理；完善胸部CT，心脏彩超等相关检查。继观病情。病程记录-三日•今早查房，患者诉喘息、咳嗽缓解，咳痰减少，痰为浅黄色粘稠痰，无气阻。偶咳后胸部有不适。今日患者诉无鼻阻。•T：36.3℃P：70次/分R：20次/分BP：130/90mmHgSPO2:97%24小时入量1750ml,出量2100ml。•一般情况可，精神、饮食睡眠可，喘息貌，吸氧状态下，唇舌、指端发绀减轻。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺底哮鸣音明显减少，双肺尖哮鸣音仍存在，较前无变化。双肺可闻及干性啰音，未闻及湿啰音。•心界无扩大，心率70次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。•头颅影像诊断：1.左肺下叶少许感染，建议治疗后复查。2.头颅CT平扫未见异常。3.双侧副鼻窦CT平扫未见异常。•今日继续予补钾：氯化钾注射液7ml静滴qd40.0滴/分钟，抗感染治疗：降压治疗；平喘，活血、化瘀、持续吸氧治疗，止咳、化痰等对症处理；完善胸部CT，心脏彩超等相关检查。继观病情。总结1，支气管哮喘定义；（气道高反应性，可逆性气流受限）2，支气管哮喘症状、体征；（哮鸣音为主）3，支气管哮喘诊断标准；（5项）4，支气管哮喘治疗；（对症支持）5，支气管哮喘预防；（避免接触变应原）6，其他。要么提问要么鼓掌欢迎提问！