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新疆医科大学教案续页1重点讲解内容第一章总论(一)教学目的：Teachingobjectives:通过学习呼吸系统解剖及影响因素,相关病史,体征,辅助检查,对呼吸系统的学习有一个总体的印象,从而确立学习程序及方法,初步建立诊断疾病的临床思维(二)教学要求：Teachingrequirements：(三)熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,辅助检查.(四)了解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见原因.(五)了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。（三）、重点和难点:Unodeandnodus:重点：呼吸系统疾病的临床表现（症状体征）和实验室检查及其他辅助检查难点：呼吸系统疾病的实验室检查及其他辅助检查（四）教学内容：Teachingcontent:(六)呼吸系统解剖特点，防御功能，呼吸系统疾病与其他系统疾病的关系。(七)呼吸系统常见病因，临床表现（症状体征）和实验室检查及其他辅助检查。(八)介绍近年来呼吸系统疾病增加的原因及目前诊断，治疗新进展（五）组织安排Organizationandarrangement【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】１.呼吸系统与体外环境沟通：在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。物理：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统化学：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧呼吸系统防御功能化物歧化酶等细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等呼吸系统病变与损伤：会厌功能障碍引起误吸，１）防御功能下降中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等各种微生物感染２）外界的刺激过强吸入特殊变应原生产性粉尘，化学气体及高温气体２.呼吸系统的解剖特点：低压，低阻，高容（１）肺水肿及肺间质水肿：二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，发生肺水肿低蛋白血症时会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。（２）肺有两组血管供应，与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺。全身免疫性疾病均可累及肺。【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】新疆医科大学教案续页2熟悉呼吸系统疾病的主要症状熟悉体征熟悉辅助检查（一）大气污染和吸烟慢性支气管炎急性发作明显增多，肺癌发病率增加的重要原因。慢性阻塞性肺疾病发病率增加的重要因素。（二）吸入性变应原增加变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多，宠物饲养（鸟、狗、猫）导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟（被动吸烟）、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三）肺部感染病原学的变异及耐药性的增加【呼吸系统疾病的诊断】（一）病史（二）症状1.咳嗽2.咳痰3.咯血4.呼吸困难5.胸痛（三）体征（四）实验室和其他检查1.血液检查呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。2.抗原皮肤试验3.痰液检查：痰涂片，定量培养，痰脱落细胞检查。4.胸腔积液（胸液）检查和胸膜活检。5.影像学检查：胸部X线透视配合正侧位胸片。高电压体层摄片和CT。肺血管造影。6.支气管镜和胸腔镜。7.放射性核素扫描。8.肺活体组织检查理检查。9.超声检查。10.呼吸功能测定。【呼吸系统疾病防治展望】我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、医院及社区获得性肺炎等的防治指南及传染性非典型肺炎(SARS)的诊疗方案，规范上述疾病的防治。微创技术（如胸腔镜）的使用可对一些肺功能差的患者施行肺部手术。肺移植的开展，将成为失代偿呼吸功能不全的重要治疗手段。案例分析科学发展动态小结(九)熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,辅助检查.(十)了解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见原因.(十一)了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。新疆医科大学教案续页3思考题呼吸系统疾病的主要症状是什么？新疆医科大学教案续页4掌握社区获得性肺炎定义诊断依据常见致病菌掌握医院获得性肺炎的定义诊断依据常见致病菌临床表现是重中之重，肺部感染性疾病(一)教学目的：Teachingobjectives:通过本章学习，全面了解肺部感染性疾病相关临床问题(二)教学要求：Teachingrequirements：掌握：(三)社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。(四)重症肺炎诊断标准及治疗原则。(五)肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。熟悉：(六)肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。(七)肺炎的诊断程序。(八)肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。(九)常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用。了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。（三）、重点和难点:Unodeandnodus:重点：肺炎球菌肺炎的临床表现，诊断，鉴别诊断，难点：感染性休克的治疗（四）教学内容：Teachingcontent:重点讲解：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。一般讲解：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。肺炎的诊断程序。肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。第一节肺炎概述肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。【流行病学】【病因、发病机制和病理】发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。引起肺炎的途径：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。新疆医科大学教案续页5而且执业医师考试题量比较多，熟悉肺炎的诊断程序熟悉肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义大叶性（肺泡性）肺炎（一）解剖分类小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎（二）病因分类1.细菌性肺炎。2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5.其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。6.理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。（三）患病环境分类1.社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2.医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia)，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)和卫生保健相关性肺炎(healthcareassociatedpneumonia，HCAP)。临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者新疆医科大学教案续页6重症肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎的病原菌熟悉病例该笔啊你掌握临床表可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。【诊断与鉴别诊断】肺炎的诊断程序包括：（一）确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：1.肺结核2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润。（二）评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥20mg/dL)；⑥白细胞减少(WBC4.0×109/L)；⑦血小板减少（血小板10.0×109/L）；⑧低体温(T36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。（三）确定病原体目前常用的方法有：1.痰咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞1∶2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可以认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105～106cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。2.经纤维支气管镜或人工气道吸引受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓度≥105cfu/ml可认为是致病菌，低于此浓度者则多为污染菌。3.防污染样本毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)如所取标本培养细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。4.支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)如灌洗液培养细菌浓度≥10cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。5.经皮细针吸检(percutaneousfine-needleaspiration，PFNA)和开胸肺活检两种方法所取标本检测的敏感