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呼吸内姓名：XXXXX性别：女年龄：74岁婚姻：已婚民族：汉族职业：务农出生地：湖南住址：XXXXXX入院时间：2015年9月9日记录时间：2015年9月9日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：因咳嗽，发热，纳差6天入院。现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。体格检查T：37℃P：72次/minR：20次/minBp：110/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。调节反射存在。耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。听诊：双肺呼吸少许啰音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见抬举样搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：右侧（cm）肋间左侧(cm)2Ⅱ33Ⅲ44Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm，听诊：心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。腹部望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及，墨氏征（-），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。肝区轻叩痛，肾区无叩痛。听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。实验室及特殊检查:肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。血常规示白细胞5.43*109/lN77.21%。摘要患者易金容，女，74岁。因咳嗽，发热，纳差6天入院。体查：双肺呼吸少许啰音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛，右上腹为甚，Murphy氏征（-），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双下肢不肿。实验室及特殊检查:肺部CT示：左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切。血常规示白细胞5.43*109/lN77.21%。初步诊断:1.发热查因：右下肺部感染？2阑尾炎切除术后诊断依据：1老年女性，急性病程。2咳嗽，发热，纳差6天。3双肺呼吸少许啰音。4肺部CT示：左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切。鉴别诊断：1.肺癌老年女性，急性病程。咳嗽，发热，纳差6天，行痰找癌细胞，支气管镜检查明确。2.肺结核咳嗽，发热，纳差6天，行痰找结核杆菌，普通抗感染无效。诊疗计划：1完善相关检查，痰液检查，PPD皮试，行气管镜明确诊断。2.给予抗感染，营养支持治疗。3.明确诊断，指导近一步治疗方案。4.对症支持治疗。医师签名：黄幸仁