呼吸困难的急诊临床思维与处理.

呼吸困难的急诊临床思维与处理黄陂区人民医院急诊科罗勇主观：觉得吸入的空气或氧气不够。客观：主要是体征，如呼吸运动用力、张口耸肩，严重的有发绀、呼吸辅助肌肉的运动，可伴有频率、节律的异常。呼吸变慢最危险，往往提示病人处于终末状态。呼吸困难是指患者自觉“气短”或“呼吸费力”，有两方面的表现：急性呼吸困难属最常见的急症之一，约占内科急症的10％--15％。呼吸的重要性危重患者死亡的主要原因之一危重患者抢救过程中最容易忽略的事呼吸停止后造成不可逆转的后果现代医学具备长期维持的能力是突发死亡造成医疗纠纷的主要原因最关键的是：呼吸是维持生命的、重要的、基本的生理需要怕与不怕在于会与不会呼吸停了不可怕处理得当，什么事也没有（全麻病人）呼吸停了没发现、呼吸停了不会处理或处理不当最可怕可怕的现象：洗胃过程中呼吸停了，没发现外伤患者检查过程中呼吸停了，没处理用药后，呼吸停了没发现窒息后呼吸不畅，不会处理困难插管只顾插管，没有通气急诊临床思维急性呼吸困难的病因众多，仅从急诊临床思维与临床处理的角度讲，一般可分为以下五类：循环系统疾病呼吸系统疾病中毒性疾病神经精神性疾病血液系统病呼吸困难病因：循环系统疾病心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液（血）等。失血、休克、血栓、循环衰竭等。各种心律失常、心泵血功能障碍。肺和心脏是最好的邻居城池失火，殃及池鱼。各种原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困难。呼吸困难病因：呼吸系统疾病肺部疾病：肺炎、肺水肿、哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞、出血（血块）、呕吐物胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。呼吸困难病因：中毒性疾病感染、代谢性疾病：感染性毒血症、酸中毒、尿毒症中毒性疾病：药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、CO、二氧化硫等。药物（中枢镇静类药物）副作用呼吸困难病因：神经精神性疾病神经系统疾病脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑血管意外、脑外伤（脑疝）等。精神因素：癔症呼吸困难病因：血液系统疾病血液系统疾病重度贫血、白血病、输血反应等。呼吸过程不仅需要呼吸系统参与还需要神经系统发出、传递指令，体液、肌肉协调最后通过循环系统（心脏、血管）、血液把吸入的氧输送全身各组织器官急诊临床思维基本病史与临床特点如呼吸困难的类型、伴随症征等对于初步判定急性呼吸困难的病因有益，若结合患者的血压、心率（律）、紫绀等情况对快速筛查出有致命危险的病症如气道梗阻、重症支气管哮喘、张力性气胸、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺栓塞、急性心衰等十分有益。急诊临床思维由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、异物或肿瘤等引起的气道狭窄或梗阻，主要表现为吸气性呼吸困难，严重时可见胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷即“三凹征”；反复发作性伴有哮鸣的呼气性呼吸困难是支气管哮喘的特征，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、运动等有关；气胸多表现为突发呼吸困难伴一侧胸痛，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失；大手术后、休克、创伤、严重感染者出现急性起病的进行性呼吸窘迫，常规氧疗难以改善，要警惕ARDS。急诊临床思维潮式呼吸和间停呼吸主要见于中枢神经病变及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等；癔症性呼吸困难的特点是呼吸浅表而频速，并常因通气过度而出现肢体麻木、手足抽搐，多由于精神或因素的影响诱发。长期卧床或有下肢深静脉血栓病史者突发呼吸困难，伴有胸痛或晕厥、发绀、右心功能不全和/或低血压，要考虑肺栓塞；急诊临床思维急诊临床思维急性左心衰以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症征，结合既往的基础心脏病史和/或充血性心力衰竭史有助于诊断心源性呼吸困难，若咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺水泡音，几可明确急性肺水肿。必要的辅助检查动脉血气分析：对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断呼吸困难病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜8.0KPa(60mmHg)和/或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.7KPa(50mmHg)即为呼吸衰竭。■临床多功能监护的脉搏血氧饱和度（SpO2）虽能及时获得动脉氧供的资料，但在休克和/或循环不良的状况下不能真实反映SaO2水平，应以直接测动脉血气为准。必要的辅助检查心电图（ECG）：心电图虽不能对呼吸困难的心源性或肺源性等原因提供直接的诊断证据，但对于检出心肌缺血甚或心肌梗死、房颤等心律失常、以及心肌肥厚等有重要意义。研究证明，收缩性心力衰竭的患者几乎不可能有完全正常的心电图。心电图较为特征性的改变SIQIIITIII（SI加深，QIII出现及TIII倒置）有助于考虑肺栓塞的诊断。必要的辅助检查X-ray：胸部X线有助于发现各种心肺及胸腔疾患，可以准确、可靠地诊断气胸。此外可对肺淤血或肺水肿作出客观评估，但因其时间上的滞后难以实时反映。螺旋CT检查对于急诊呼吸困难的病因尤其是肺源性因素包括肺栓塞的诊断有很高的检出率。必要的辅助检查心脏超声：多普勒超声心动图可对心脏结构与功能进行全面评价，进而对于鉴别心源性呼吸困难有决定性意义。但由于技术条件与人员因素等限制，难以在床旁及时检查。必要的辅助检查B型钠尿钛（BNP)：美国急诊医师学会（ACEP)在2007年“成年人急性心衰综合征的急诊评估和治疗的临床策略”中建议，对伴有急性呼吸困难的AHF综合征病人，在常规临床诊断基础上，测量BNP可以提高诊断的精确性。■应该注意：BNP的增高不等于都是心力衰竭，但BNP不高则特别有助于除外心功能不全。其他：血、尿常规与血生化对于提示炎症、尿毒症、糖尿病甚或酮症等有一定的价值。脑CT或MRI可检出或除外中枢神经系统血管或占位病变。呼吸困难的急诊处理首先保持呼吸道通畅人工辅助呼吸改善缺氧和二氧化碳潴留针对呼吸困难的不同病因进行治疗控制感染、纠正酸碱及水电解质平衡考虑长期维持问题呼吸困难的急诊处理畅通呼吸道去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。呼吸困难的急诊处理畅通呼吸道手法开放气道：仰头举颏法托颌法(外伤时)仰头举颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。呼吸困难的急诊处理人工气道的建立人工气道是将导管经口/鼻腔插入口咽/鼻咽部、气管内，或气管切开所建立的气体通道，是保证气道通畅的有效手段。呼吸困难的急诊处理人工气道的建立呼吸困难的急诊处理鼻咽通气管口咽通气管咽部气道咽部气道常为中空圆管形式，主要用于保持呼吸道畅通，便于吸出分泌物。口咽气道质地较硬，可防止昏迷患者舌后坠造成气道堵塞；鼻咽气道质地较软，患者耐受性较好。因为不能封闭气道，两者都不能连接呼吸机辅助通气。人工气道的建立呼吸困难的急诊处理鼻咽通气口咽通气咽部气道人工气道的建立呼吸困难的急诊处理喉罩喉罩是一种新型声门上通气道，将喉罩插入咽喉部，气囊充气后能在喉周围形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又能连接呼吸机或简易呼吸器施行正压通气，是一种介于气管插管与面罩之间的通气工具，对操作者能力要求不高。■喉罩易刺激呕吐反射，不易用于清醒或半清醒患者；对于喉头痉挛或水肿患者无效，故此类患者禁用。人工气道的建立呼吸困难的急诊处理气管插管是建立人工气道、进行人工通气的最好方法。便于清除呼吸道分泌物。维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。人工气道的建立呼吸困难的急诊处理环甲膜穿刺置管患者发生急性喉梗阻（如过敏、颈部创伤、喉炎、候部肿瘤）时，危及生命但又无法有效建立人工气道或其它紧急气道时，可行环甲膜穿刺置管以解除呼吸困难，抢救患者生命。人工气道的建立呼吸困难的急诊处理气管切开各种原因引起呼吸道梗阻如喉头水肿、呼吸困难及各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止、需行人工呼吸。下呼吸道分泌物阻塞:昏迷颅脑病变多发性神经炎,呼吸道烧伤胸部外伤。氧疗急性呼吸困难患者在给予氧疗前须检查其气道是否开放、畅通。当出现急性呼吸困难时，可先紧急给予经验性氧疗，同时检查动脉血气以评价缺氧的程度以及酸碱平衡状态。急性情况下，氧疗的浓度是很关键的。与高浓度吸氧可能造成的危害相比，氧供不足会导致更高的死亡率。因此，在大多数紧急情况下，在未开始针对性治疗前短时间给予60%～100%高浓度氧是十分必要的。呼吸困难的急诊处理氧疗高浓度氧疗对于COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰的患者却是不恰当的，对其氧疗的浓度最好从低浓度（24%～28%）开始，根据血气逐渐上调。即使合并Ⅱ型呼衰，严重缺氧时也应给予高浓度氧疗以保证组织氧供；若出现二氧化碳潴留加重，可考虑行正压通气治疗以提高分钟通气量，从而提高氧分压，改善二氧化碳潴留。呼吸困难的急诊处理氧疗急性呼吸困难推荐开始氧疗的浓度呼吸困难的急诊处理病因吸氧浓度心跳呼吸骤停低氧血症合并PaCO245mmHg低氧血症合并PaCO245mmHg100%40%～60%24%～28%吸入气氧浓度=(21+4×吸氧流量L/分）%氧疗呼吸困难的急诊处理鼻导管普通面罩氧疗呼吸困难的急诊处理文丘里面罩贮氧面罩呼吸支持——正压通气简易呼吸器呼吸困难的急诊处理呼吸支持呼吸困难的急诊处理无创正压机械通气无需建立人工气道对于慢阻肺急性加重、急性心源性肺水肿，可作为一线治疗办法。可降低这类患者的气管插管率和病死率对于支气管哮喘可能有效对于ARDS支持证据有限施行NIPPV基本条件较好的意识状态、咳嗽能力、自主呼吸能力血流动力学状况和良好的适应能力。：呼吸支持有创正压机械通气呼吸困难的急诊处理出现下述情况应实施有创机械通气：经积极治疗后病情仍然恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，呼吸频率35次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。血气分析提示严重通气和/或氧合障碍；PaCO2进行性升高，PH动态下降；病因与支持治疗引起呼吸困难的病因众多，在保障有效通气和充分氧合的基础上，针对不同病因采取相应的治疗措施是解除呼吸困难的根本方法，纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱，并加强对心脑肾等脏器的功能支持是综合治疗中十分重要的环节。呼吸困难的急诊处理谢谢！