呼吸困难的鉴别及处理.

呼吸困难的鉴别及处理开封市中医院肺病科刘传定义呼吸困难是患者主观上有空气不足，呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、幅度、节律改变。呼吸过程通气换气O2和CO2在血液中的运输血液与细胞内气体交换呼吸困难病因系统肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神与肌病性呼吸困难其他具体疾病名称肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综合征等。支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心包积液等酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等重度贫血、白血病、输血反应等脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒中中暑、高山病、癔病等肺源性呼吸困难引起通气、换气功能障碍，导致缺氧/或CO2潴留。吸气性呼吸困难表现为吸气费力、显著困难,重症者呼吸肌极度用力,胸腔负压↑，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷-“三凹征”伴有干咳或高调喉鸣,见于喉水肿、肿瘤异物等。呼气性呼吸困难表现为呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛。支气管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。混合性呼吸困难:表现为吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱或消失）病理性呼吸音。心源性吸困难:主要由左心或右心功能衰竭引起，心源性呼吸困难各种病因所致的心衰左心衰呼吸困难机制：肺淤血；肺泡张力增高刺激肺牵感受器；肺泡弹性降低，肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解→劳力性呼吸困难；仰卧加重，坐位减轻—半坐位或端坐体位呼吸→端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘（Cardiacasthma）特点：①常在熟睡中发作伴咳嗽；②重者气喘明显，面色青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯粉红色泡沫痰；③体查：两肺底较多中小水泡音及哮鸣音，心率↑；④B型脑钠肽升高（BNP）机制：①迷走神经兴奋，冠状动脉收缩；②小支气管收缩；③回心血量增多；④呼吸中枢敏感性降低，肺淤血加重时才感受到。右心衰呼吸困难体循环淤血所致机制：①右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射刺激呼吸中枢；②血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢③淤血性肝肿大、腹水、胸水。中毒性呼吸困难由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致。毒血症、化学药物、毒物、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢→深大、规则的呼吸或伴有鼾声-Kussmaul呼吸。化学毒物及药物中毒有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸(cheyne-stokes)，间歇性呼吸(blots)。CO中毒：碳氧血红蛋白亚硝酸盐：Fe2+→Fe3+氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化酶活性，组织缺氧。颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制。重症颅脑疾病:外伤、出血、脑炎、脑膜炎癔症：精神或心理的因素-呼吸困难。特点：呼吸浅、快60-100次/分，过度通气→呼碱→口周、肢体麻木、手足抽搐→助产士手神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，重症贫血、休克、白血病等。呼吸困难的特点发生呼吸困难的时相呼吸频率及深度呼吸节律起病急缓伴随症状及体征高热胸痛端坐呼吸患侧卧位缩唇呼吸喘鸣粉红色泡沫样痰神志改变病史有的放矢辅助检查和实验室检查合理选择辅助检查①必须做的检查:血尿常规、胸部X线、血气分析、心电图、SaO2、心电监护；②可选择做的检查:血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超声、彩超、CT、支纤镜、肺功能、毒物水平监测。支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别支气管哮喘心源性哮喘发病年龄病史发作时间肺部体征心脏体征X线检查药物疗效BNP多见于儿童或青少年家族史和过敏史、哮喘发病史多见于深秋或冬春时节双肺弥漫性干锣音正常或P2亢进肺野清晰或肺气肿征解痉药（氨茶碱、β受体激动剂）有效不高多见于老年人高血压、冠心病、风湿性心脏病史，一般无过敏史常于夜间或劳累后发作双肺底湿锣音有心脏病体征（心率↑奔马律、杂音、心律不齐等）肺淤血、左心增大洋地黄、吗啡、利尿药、扩管药有效明显升高治疗：时间就是生命！！根本方法：病因治疗１、保持呼吸道通畅２、吸氧：COPD1~2L/min心衰5~10L/min3、平喘4、兴奋呼吸中枢5、控制感染6、纠正水、电解质及酸碱平衡失调1.院前处理原则:保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院。治疗要点:(1)快速判断病情(2)有效措施:吸氧、SaO2监测、建立静脉通道、心电监护、注意气道通畅；(3)对重症做及时初步处理如心衰、呼衰等；(4)交代病情、理解！(5)尽快安全护送病人回院。2、院内处理原则:保证生命体征稳定,尽快明确诊断,以病因治疗为主。治疗要点:(1)与院前1~3同；(2)尽快明确诊断(根据病史、体检、辅助检查,一定要边检查边治疗,诊断治疗不能脱节)；(3)病因治疗；(4)危重处理(心衰、AMI、肺栓塞、张力性气胸)；(5)必要时急会诊；(6)交代病情；呼吸困难诊治流程询问病史,体检及实验室检查呼吸减慢性呼吸困难中枢性(脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等)脱水、降颅压呼吸困难输血血源性（重度贫血、失血）呼吸增快性呼吸困难病因明确病因不明精神性呼吸困难针对不同中毒原因进行处理镇静中毒性(尿毒症、糖尿病毒、肝昏迷等；酮症酸中吗啡、安眠药、麻醉药过量)中毒性（煤气中毒、氰化物、亚硝酸盐、感染中毒性疾病）输氧、强心、利尿、扩血管、心包穿刺引流心源性（风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心包积液）吸氧、气管切开、解痉、平喘、激素、治疗、机械通气肺源性（气管异物、喉头水舯、支气管哮喘、气胸、胸腔积液）病案分析患者廖**、男、76岁、因“气促2小时，神志不清10分钟”，120呼出诊。患者2小时前大便后出现气促、胸闷、间咳嗽、痰少，经休息及口服救心丹后气促稍缓，当时无胸痛、无发热，半小时前觉气促逐渐加重，全身大汗，口唇发绀，咳嗽明显，咯少许泡沫痰，10分钟前出现神志不清，无抽搐，无偏瘫。既往有高血压病、糖尿病、COPD史，一直服药治疗（具体不祥），无药物过敏史。体查：BP：196/112mmHgR：36次／分P：126次／分SPO2：76%神志模糊，全身皮肤湿冷，双瞳孔等园等大，约2.0mm，口唇紫绀，颈静脉充盈，呼吸促，双肺呼吸音粗，可闻及大中水泡音及干啰音，HR：126次／分，律整，奔马律，腹软、无压痛、无反跳痛，四肢肌张力不高，病理征未引出。问题：１、作为临床医生初步诊断是什么？２、院前该如何较恰当抢救治疗？