呼吸机依赖患者的撤机.

呼吸机依赖性患者的撤机新疆自治区人民医院-呼吸科胡海兰病例分析病例分享内容提纲撤机概念撤机前的初步判断撤机方法及程序2例撤机失败原因的分析撤机的概念是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复自主呼吸的过程撤机前的初步判断主观指标导致呼吸衰竭的原发病得到控制是否存在撤机的可能性？咳嗽反射良好客观指标氧合状况稳定(PaO2/FiO2＞150-200,FiO2≤0.4)循环状况稳定(无心肌缺血、低血压、停用血管活性药物)无明显呼吸性酸中毒(PH≥7.25)撤机的方法SBTPSV序贯撤机SBT实施方法实施方法特点和注意事项T管将T管与呼吸机连接注意加温加湿无正压辅助，易致呼呼吸肌疲劳PSV7-8cmH2O操作简便；对抗人工气道阻力CPAP5cmH2O可维持COPD患者小气道开放；对抗PEEPi降低呼吸做功；降低左心负荷首都医科大学附属北京朝阳医院RICU呼吸治疗评估表（1）自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT）评估表姓名:王桂春性别：男/女√年龄:86床号:7病历号:1306062上机时间:2008-5-27诊断:双侧支气管肺炎，II型呼衰，冠心病评估时间2008-6-1原发病是否控制（是√/否×）√镇静药是否停用（是√/否×）√HR83SBP128T36.5GCS15Hb9.7咳嗽能力++VT400RR18PEEP3pH7.482PaO2/FiO2323试验前评估PaCO231.7是否进行SBT是SBT实施方式PSV（△PS7cmH2O，PEEP3cmH2O）SBT进行时间0H0.5H1H1.5H2H0H0.5H1H1.5H2HHR838986SBP128134130SpO299100100RR181821VT400374406P0.1pH7.487.45PaO2/FiO2323342血气分析PaCO231.734.5精神状态是否恶化（是√/否×）×××是否出汗（是√/否×）×××主观感觉是否不适（是√/否×）×××有无辅助呼吸肌参与（有√/无×）×××试验时病情评估有无胸腹矛盾运动（有√/无×）×××SBT是否成功（倘若失败，请说明原因）是是否拔管拔管拔管后是否应用NPPV是撤机是否成功是评估者夏金根撤机程序所有机械通气的患者每日都进行该筛查,并记录参数结果1.血流动力学是否稳定?是否2.是否已停用升压药物?是否3.PaO2/FiO2≥150?是否4.PEEP≤8cmH2O是否5.RASS评分为-2或更高?是否撤机失败的判定成功标准:停机24~48小时未出现呼吸窘迫，患者主观上舒适，心率、呼吸、血压无明显增加，血气分析无明显酸中毒和低氧血症。失败标准:呼吸机辅助通气超过72小时而未能成功停机或停机后自主呼吸不能维持24小时，呼吸窘迫，呼吸频率＞30~35次/分或增加10次/分，心率＞120次/分或增加20次/分SPO2＜90%，烦躁、出汗、动脉血气分析示低氧血症或高碳酸血症。摘自＜＜机械通气实用技术＞＞介绍病例1患者男性，71岁，于2011年1月17日入院。因反复咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重15天。辅助检查：pH7.189PCO292.7mmHgPO272.4mmHgWBC17.51×109/LN92.6%BNP3273pg/ml诊断：慢阻肺疾病2型糖尿病心功能不全、冠心病给予无创呼吸机辅助通气方式：S/T参数：IPAP：12cmH2OEPAP：6cmH2OFiO2：0.6４小时后患者呼之不应，呈昏迷状血气分析：pH7.211,PO262mmHg,PCO2122mmHgBP89/36mmHg立即插管患者呈气管插管状态，胸廓对称，桶状胸，气管居中；双肺肺纹理增粗、紊乱。双肺可见片絮状影，右下肺为显著，双肺上野散在条所影；心影增大。１－１７心脏B超右心增大，三尖瓣关闭不全（重度）主动脉关闭不全（轻度）二尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（中度），少量心包积液，左侧胸腔积液。入RICU第四天辅助检查:WBC7.4×109/LN87.6%BNP1713pg/ml血气分析:pH7.504pCO241.7mmHgpO263.4mmHg１－２１入RICU第八天患者神志清，无发热，氧合和血流动力学稳定无呼吸困难和呼吸肌辅助参与对患者进行SBT和气囊漏气实验(漏气量50ml)。1—25血气分析pH7.464pCO240.9mmHgpO273.4mmHgBNP：3273→708pg/m于24日11：00时拔管，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min1小时后复查血气分析鼻导管吸氧4L/minＰH7.466PCO242.7mmHＰO280.44mmSO292.9%P116次/分，RR19次/分，BP120/58mmHg，SPO294%10小时大便后出现烦躁、心率增快达到130次/分有呼吸困难和辅助呼吸肌参与查体：双肺闻及干、湿啰音并较前加重心肌酶异常（cTNI）给予强心、利尿、扩容和无创通气治疗，患者心率逐渐下降为何撤机失败?撤机失败考虑：1.与心功能不全有关,因撤机后呼气末正压消失,使回心血量增加,右心前后负荷增加,加上对室壁张力的影响,左心后负荷增加,引起全心衰竭。2.患者液体量：平衡ml（入院时体重56kg,)方式：S/T参数：IPAP：12cmH2OEPAP：4cmH2OFiO2：0.6血气分析：PH7.009PCO2109mmHgPO2106mmHgBNP2884pg/ml无创辅助通气日期时间血气分析生命体征ＰHPco2ＰO2PRRBPSPO21h7.46642.680.411619120/5894%第二次插管后第四天患者血流动力学稳定,氧合稳定，PH7.394,PCO2降至58.4mmHg。患者神志清，给予压力支持通气。于1-28日17:00时给予拔管并给予无创通气。模式：Ｓ／Ｔ参数：IPAP：12cmH2OEPAP：5cmH2OFiO2：0.31小时后复查血气PH7.453PCO241.5mmHgPO297mmHgBNP638pg/ml体会病例2患者女性，76岁,于2012年1月18日入院。主诉：咳嗽、咳痰、喘息1周实验检查：pH7.302,PaCO258.7mmHg,PaO2100.4mmHgWBC9.86×109/L,N89.6%BNP2495pg/mlPCT18.17ng/ml2012-1-18数据时间PSFiO2SPO2P10Am160.3≥92%≤1004Pm220.4586~88%110~1158Pm220.4594~95%≤110治疗处理镇静：力月西降压：硝普钠、利尿调节参数：增加FiO2支气管镜检查镜下可见:左主气管充血、红肿明显，右侧支气管壁广泛充血，各气管开口狭窄，肺泡灌洗液呈血性。行肺泡灌洗，做培养及涂片。1—24日期血气2021222324252627282930PH7.3027.387.4267.487.427.4867.5167.457.4437.4657.448PO210011277.383.493.894.869.982.711859.385.4PCO258.444.145.345.139.338.24346.448.34748.6PCT18.175.060.211—241—31入RICU第14天患者总液体累计量：-5513（从18/1~30/1)BNP：2495→血气分析：pH7.352pCO248.7mmHgpO290.4mmHg今日行SBT和气囊漏气实验1—31问题是否拔除气管插管？撤机1小时后持续给予鼻导管吸氧3L/min患者呈张口呼吸,出现嗜睡状况SPO2波动87~89%RR波动在27~29次/分心率波动在110~120次/分血气分析(1h后)pH7.466pCO242.7mmHgpO280.44mmHgBE4.9mmol/LSO292.9%无创通气IPAP13cmH20EPAP6cmH20FiO20.4患者烦躁,人机协调性差,漏气量大。SPO2波动在86~90%之间于撤机拔管4小时后复查动脉血气分析：pH7.214pCO264.7mmHgpO255.44mmHgBE4.9mmol/LSO279%6小时后重新插管?给予无创后2小时复查动脉血气:pH7.225，pCO280.7mmHgpO256.4mmHg，BE7.9mmol/L患者血压低，给予补充容量。约30分钟后血压回升。但患者出现意识模糊，立即重新气管插管。讨论：撤机失败原因①气道充血水肿致气道阻塞狭窄②呼吸肌无力？功能锻炼支气管镜检查镜下所见：分泌物少，左主支气管粘膜充血水肿，易出血；右中间段可见白色附属物不易吸出实验性撤机于2月17日拔管给予无创通气模式：S/T参数：IPAP：14cmH20EPAP：8cmH20FiO2：0.35半小时后血气分析：pH7.431pCO249.3mmHgpO266.5mmHg撤机12小时后血气分析：pH7.278pCO262.8mmHgpO298.5mmHg治疗处理更换口鼻罩，减少漏气量给予患者雾化吸入调节参数：氧浓度2小时后复查血气：pH7.339pCO251.5mmHgpO289mmHg总结撤机拔管前原发病是否得到控制至关重要感染是否控制初步筛查失败后，每日还应进行筛查对于撤机困难的患者间断性进行撤机，同时注意与功能锻炼相结合使用无创时选择适合患者的面罩或口鼻面罩撤机失败的原因中枢神经系统损伤导致的自主呼吸驱动力异常各种原因导致的氧合障碍各种原因导致的心血管系统不稳定由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌疲劳