呼吸机的使用及常.

呼吸机的使用及常见报警的处理•顺应性代表弹性物体的扩张性,定义为容量改变与压力改变的比值。C=△V/△P•C的倒数（1/C）则为弹性阻力。高顺应性低顺应性弹性阻力/顺应性的定义高顺应性/低弹性阻力低顺应性/高弹性阻力相同的压强肺阻塞性与限制性通气障碍阻塞性障碍—气道口径变化引起通气阻力增高病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸限制性障碍—肺容积减小,顺应性下降,呼吸肌病变病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症ARDS患者多采用浅而快的呼吸混合型障碍—如肺气肿晚期机械通气的目的●纠正急性呼吸性酸中毒●纠正低氧血症●减少呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳auto-PEEPCOPD时可达43%●防治肺不张●稳定胸壁●为安全使用镇静剂和肌松剂提供保障●对衰竭的心脏产生支持作用功能正常心脏——减少回心血量功能受损心脏——增加心排量机械通气的目标●充分的氧合和通气●稳定的血流动力学状态●不造成损伤的压力和容量●不致中毒的氧浓度基本通气参数设定•吸入氧分数(FiO2)根据血氧饱和度监测–目标:50%•频率–10to20bpm•潮气量(VT)–6to10mls/kg•触发敏感度–压力或流速触发（-2cmH2O/1-4lpm)•峰流速(36-48lpm)、吸气时间、吸/呼比(I/E1:1.5-2.5)–控制达到预计潮气量的时间•气流形式–方波vs.减速波•通气模式(增加同步，减低呼吸作功）–A/C,SIMV,自主呼吸–容量调节或压力调节机械通气时可能发生的报警原因机械+病人1能源（电、气源）故障：包括与电源或气源脱接或断开、停电、跳闸、气源压力不足、压缩机故障、空-氧混合器故障、压缩机与离合器连接管道积液等；2系统漏气导致压力过低或潮气量输送不足：回路障碍，包括回路管道破裂、监测管线破裂、回路管道装配不当以及回路大量积液；3通气机监护装置故障：如氧电池电力耗尽；4医护人员使用不当所致的报警，如参数设置不当、警报限设置不当；5通气机设备制造方面的问题或不恰当的维护所致的通气机功能障碍；6减压阀不能打开；7呼气阀功能障碍引起的通气系统大量漏气、或闭合系统没有呼出气出口；8加热和湿化器障碍；9、病人原因容量(VT或VE)报警定容通气——预设潮气量（VT）定压通气——通过调节吸气压力来调节VT一般VT选择在6-10ml/kg。如病人有避免高VT的因素存在，如肺大疱、低容量、血压降低等，应设低VT水平（6-8ml/kg）。ARDS时宜选用小VT（6-8ml/kg）。VE一般为6-10L/min。报警限定VE上下限的20%_30%—低VE报警|常见原因有（1）漏气：如气囊未充气或充气不足、湿化器密封不严、管道破裂、吸气阀或呼气阀断裂。（2）应用SIMV、PSV等通气模式时，病人自主呼吸频率变慢。（3）低限报警值设置过高。(4)呼吸机工作压力太低（5）氧气或/和压缩空气等气源故障(6)病人气道压力过高(7)气量传感器故障处理措施严重通气不足：通气量大幅下降，病人出现窒息、反应迟钝、血压下降等，立即撤掉呼吸机，改用简易气囊(气囊性能?)。如通气良好，提示故障发生在呼吸机或体外管道系统。如通气不畅，提示人工气道位置不佳、扭曲或痰液阻塞。如有气体返流，提示人工气囊漏气或充气不足。部分通气不足：高VE报警：常见原因有（1）病人的自主呼吸频率较预设呼吸频率增高（尤A/C模式时）：如病人缺氧未纠正、中枢性呼吸频率加快或人机对抗。（2）呼出流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值。（3）VT设置过高或RR过快。（4）高限报警值设置过低。影响VE的因素CO2的产出量及酸碱状态死腔大小和气体交换效率神经体液机制疼痛、焦虑中枢神经系统功能障碍肺内病变肺水肿、肺不张、肺梗死压力(高或低)报警•吸气峰压（peakinspiratorypressue,PIP）：为整个呼吸周期的最高气道压力，代表肺泡充气压，正常值9~16cmH2O，若PIP＞35~40cmH2O，容易引起气压伤。吸气峰压增高与高流速、气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低有关，如吸气峰压—吸气平台压大于10—15cmH2O，表明阻力增高。•吸气平台压（PausePressure）：是吸气后屏气时的压力，代表肺泡扩张压，与平均气道压直接相关，比气道峰压更能反映气压伤的危险性。手按吸气末屏气（inspiratoryhold）可测得，正常值为9~13cmH2O，若高于35cmH2O，易发生气压伤。•平均气道压（menuairwaypressure）：指连续几个呼吸周期中气道内压的平均值，正常值为5~15cmH2O，间接反映氧合情况。平均气道压越高，对循环系统的干预越明显。•压力报警上限和下限的设定：一般情况下,高压上限设定在正常气道最高压(峰压)上5-10cmH2O水平;一般不高于40cmH2O;低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。一般比平均气道压低5-10cmH2O。低压报警•低压报警的常见原因有（1）管道与病人脱接。（2）回路漏气。（3）气道漏气。（4）气囊漏气(套囊压力最好低于25cmH2O)（5）气道—食道瘘、胸腔导管漏气等。高压报警——阻力增加、顺应性降低高压报警的常见原因有（1）气管支气管痉挛,狭窄。（2）气道内黏液潴留。（3）人工气道梗阻。（4）病人肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎，肺水肿，肺不张，张力性气胸等。（5）气道压力高限报警的报警限设置过低。阻力增加的原因气管内导管高流速管腔狭小扭曲痰栓或异物牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管(美国胸科医师协会建议,预期机械通气时间在10天内者优先选择气管插管,超过21天者优先选择气管切开,10~21天酌情;目前越来越多的研究倾向无需21天,2周内可考虑切开)气道支气管痉挛水肿新生物分泌物顺应性降低的原因•肺僵硬水肿实变纤维化肺不张•胸壁僵硬脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖腹水或腹胀•肺受压气胸胸腔积液•动态肺充气低PEEP/CPAP报警•当病人加用PEEP或CPAP时，常应用PEEP/CPAP低限报警，一般以所应用的PEEP或CPAP水平为准，即倘若所设置的PEEP或CPAP水平为10cmH2O,报警水平也设置在此水平,一旦低于此水平时,机器就会报警。可能是病人的主动吸气干扰了PEEP/CPAP的设置。也可能存在系统漏气。PEEP或CPAP水平过高•在某些情况下，回路内的PEEP或CPAP水平实际上高于设置值，这种情况可发生于应用PSV模式时。其原因可能是回路漏气引起高压力和高流量的突然意外输送(通气机为补偿漏气)。流量的这种突然增加可引起PEEP/CPAP水平升高并高于预设值。病人可发生呼吸困难、呼吸急促和心动过速。去除漏气即可解决此问题。FiO2报警•FiO2报警水平的设置可根据病情需要作决定,一般可高于或低于实际设置的FiO210％-20％即可。报警原因可能为：人为设置氧浓度的报警的上下限度有误，氧气混合器失灵，氧电池耗尽。窒息报警•窒息报警是一种严重的需要紧急处理的报警。当通气机在设置的时间内没有检出呼吸时（既没有自主呼吸又没有通气机输送的呼吸）即发生窒息报警。窒息报警阈值常设置在20秒或不让病人超过2次机械输送呼吸的时间间歇。•窒息报警的常见原因是病人脱离通气机或病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢、无自主呼吸等。窒息报警•当SIMV频率设置过低，例如2次/分时，如果病人没有自主呼吸，或自主呼吸的潮气量过小，低于报警阈值时，那么窒息报警将被激发。•当窒息报警发生于PSV模式时，如果管路没有漏气，设置的报警阈值也是恰当的，那么报警原因可能是自主呼吸的频率太低或病人无力触发通气机使通气频率降低到不能接受的水平。呼吸机对抗（可能多项报警）•呼吸机与自主呼吸不协调,就是俗称的呼吸机对抗。此时呼吸机可能出现多项报警，可表现在以下几个方面.●气道压力过高●MV/TV下降或增加；●呼吸作功增加；●低氧血症加重；●循环负荷增加。呼吸机与自主呼吸不协调的原因•1、病人方面的因素◆开始使用呼吸机未采取过渡措施◆缺氧未得到纠正◆急性左心衰◆中枢性呼吸频率(律)改变◆咳嗽,分泌物堵塞,体位不当◆精神或心理因素◆代谢性酸中毒◆发热,抽搐,肌肉痉挛呼吸机与自主呼吸不协调的原因•2、机器方面的因素◆呼吸机的同步性能◆同步功能的触发灵敏度设置(压力触发-0.5~-1.5;流速触发2~5升/分)◆呼吸机管道漏气所致的通气不足呼吸机与自主呼吸不协调的一般处理1、分析和明确引起呼吸机对抗的原因2、去除引起呼吸机对抗的原因3、呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理去除引起呼吸机对抗的原因◆缺氧可采用以下两种最简单的纠正缺氧的方法:一是暂时性地提高FiO2,二是应用手控、捏皮球或简易呼吸器的方法,既可以通过进行过度通气的方法抑制病人的自主呼吸,也可以通过过度通气、增加通气量的方法纠正缺氧.◆代谢性酸中毒补充碱性药物(静脉滴注5％的NaHCO3,),治疗原发病,纠正代谢性酸中毒.◆急性左心衰应用强心、利尿、激素等,纠正心衰,并同时提高FiO2.◆机器方面的因素呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理呼吸机对抗的原因已明确,但短期内无法去除，如低氧血症是由于间质性肺炎引起的肺组织弥散障碍所造成,间质性肺炎不可能在短期内被控制,为避免氧中毒又不可能给病人长时间地高浓度吸氧,但要纠正呼吸机对抗,就只能借助某些自主呼吸的抑制药,使自主呼吸与呼吸机协调---镇静药与肌松剂使用肌松剂应注意•一般在下列情况下考虑使用•①经常规处理（包括应用镇静剂）后，仍人机对抗严重，通气治疗不能达到目标值者；•②实施反比通气时；•③需施行肺保护措施和允许高碳酸血症时；•使用时应注意•1气管导管位置确切、管腔通畅、气囊无破裂•2呼吸机正常运行,且备有简易呼吸器的前提下使用肌松剂•3神志清醒的患者使用肌松剂前应充分镇静•4对于神志清醒的患者应用肌松剂（如卡肌宁、潘库溴铵）的拮抗剂（如新斯的明）时，须在前5分钟先静推阿托品1mg，以防发生严重心动过缓与心搏停止。