呼吸机相关事件监测方案

重症监护室呼吸机相关事件多中心监测调查方案版本号：2013-02一、调查目的机械通气患者除了可能发生呼吸机相关肺炎（VAP）外，还可能发生肺水肿、肺栓塞、气胸和肺不张等并发症，即机械通气相关事件（VAE）。机械通气患者的有效改善，并不是以预防感染为先，而是控制其他通过监测和干预能够控制的并发症，比如：呼吸窘迫综合症、肺气肿、肺水肿等。VAP在临床上难于诊断，现行诊断标准不敏感也不准确，因而造成了VAP监测的缺陷，具体表现为：（1）VAP定义复杂，诊断耗时且难于操作；（2）VAP定义涉及较多主观成分，比如影像学、分泌物和胸部听诊等。这些指标均无特异性，造成了VAP诊断的不统一、混乱。因此应寻找客观的替代监测方法。VAE监测是基于肺部的其它并发症，而不仅仅是做医院感染防控既往所关心的呼吸机相关肺炎这一个并发症，因而是一项全新的监测策略。VAE分为四种情况：VAC（呼吸机相关并发症）、IVAC（与感染有关的呼吸机相关并发症）、疑诊的VAP和拟诊的VAP。其中VAC和IVAC的监测依据客观指标（吸氧浓度、呼吸末正压、发热、白细胞计数和抗菌药物使用），容易操作实施，比VAP好界定。VAC和IVAC的监测可能是一个有用的客观监测工具。本调查目的是了解监测各类VAE是否有价值和必要，评价发生各类VAE的患者和未发生VAE的患者在ICU留住时间、机械通气时间、抗菌药物的使用、住院时间和死亡率等方面有无差异。尽管VAE的发生率目前还没研究有干预措施能降低VAE的发生率，但因VAE（尤其是VAC和IVAC）监测简单、易行客观和与不良预后一致等，使它成为继VAP之后，对于保障机械通气患者的护理安全和质量评价的一项有前景的指标参数。二、调查对象纳入和排除标准纳入标准（满足以下所有3条）：1、使用机械通气2天以上；2、入住ICU留置机械通气≥48小时的；3、年龄≥18岁的患者。排除标准（满足以下任意1条）：1、非机械通气患者，如非侵入性正压通气等；2、高频通气或ECMO；3.年龄18岁；4、机械通气后FiO2（吸氧浓度）或PEEP（呼气末正压）不断增加而病情尚没有稳定的患者。注：使用NO（一氧化氮）进行机械通气者不是排除标准。三、相关定义VAE是有目的的识别留置机械通气患者所发生的显著的和机械通气有关的事件和相关并发症。其包括四方面：呼吸机相关并发症（VAC）、与感染有关的呼吸机相关并发症（IVAC）、疑诊的VAP（可能的VAP）和拟诊的VAP（很可能的VAP）。（1）VAC是指在病人每日的最低PEEP或FiO2保持稳定或逐日降低的状态维持2天以上，之后连续2天以上出现每日最低PEEP升高≥3cmH2O或每日最低FiO2升高≥20%。（2）IVAC是指在机械通气的第3天或3天以后，并且在氧合开始恶化的前后2天内，患者同时符合以下两个标准：1）体温38℃或36℃，或白细胞计数≥12000个/mm3；2）开使用新的抗菌药物，且连续使用时间≥2天。（3）疑诊VAP是指在机械通气的第3天或3天后，并且在氧合开始恶化的前后2天内，符合以下条件之一：1）脓性呼吸道分泌物（来自一个或多个样本）每低倍镜视野（放大100倍）中含有≥25中性粒细胞且≤10鳞状上皮细胞。2）痰、气管抽出物、支气管肺泡灌洗、肺组织或保护性毛刷的（定量，半定量-定量或定性）培养为阳性。但需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。（4）拟诊VAP是指在机械通气的第3天或3天以后，并且在氧合开始恶化的前后2天内，符合以下条件之一：1）脓性呼吸道分泌物（来自一个或多个样本）：气管抽出物培养阳性，≥105CFU/ml或相应的半定量结果；支气管肺泡灌洗培养阳性，≥104CFU/ml或相应的半定量结果；肺组织培养阳性，≥104CFU/ml或相应的半定量结果；保护性毛刷培养阳性，≥103CFU/ml或相应的半定量结果。2）以下任一条（不需要有脓性呼吸道分泌物）：胸水培养（通过胸穿或者初次安置胸腔引流管时取样，而非从留置的胸腔引流管采样）阳性；肺组织病理学阳性；军团菌诊断实验阳性；呼吸道分泌物检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠状病毒阳性。备注：患者在住院期间可能发生多次VAE，但从第一次VAE出现第一天起的14天以内的其他VAE都不再重复计算（也就是仅算为1次VAE）。但在上一次VAE出现第一天起的14天后，如果再次出现VAE，则算为一次新的VAE。四、观察指标观察指标：VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP的发生率和死亡率。评价指标：调查对象在ICU住院时间、机械通气时间、总的住院时间、出ICU时的预后（存活、死亡）、出院时的预后（存活、死亡）及抗菌药物使用情况。五、调查方法（一）前期准备工作本项目先将通过华西医院伦理中心进行伦理审批。调查开始前将调查的目的和方法与ICU病室主任及微生物室说明，取得支持和配合。培训参与项目调查ICU科室的医护人员，掌握VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP的定义、纳入和排除标准及调查观察和评价指标，以利于调查工作顺利进行，数据准确收集。（二）调查方法1、调查对象与时间：2013年3月至2013年5月年龄18岁以上、通气时间大于48小时的患者。2、调查方法（1）调查期间所有符合纳入标准的患者均列为调查对象。（2）调查表（见附件）可由感控专职人员填写；人员需尽可能固定。（3）记录患者每日最低FiO2和PEEP；并根据VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP的定义判断是否发生了VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP。（4）与VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP患者相关的临床诊断可查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况等，以明确与VAC患者相关的临床诊断。（5）感控专职人员应持续观察每一个被调查的ICU患者；患者转出ICU后，需继续跟踪调查48小时。（6）每个纳入的调查对象无论是否发生VAC，均需填写调查表。呼吸机相关事件（VAE）监测方法患者持续的或逐渐改善的呼吸状况，FiO2或PEEP稳定或逐渐降低的时间≥2天。↓持续的或逐渐改善的呼吸状况，患者至少有以下一项逐渐恶化的氧合指标：1）每天的FiO2≥基线周期每日最小FiO2的0.20（20%），并且维持时间≥2天。2）每天的最小PEEP≥基线周期每日最小PEEP3cmH2O水柱，并且维持时间≥2天。↓呼吸机相关并发症（VAC）↓↓与感染有关的呼吸机相关并发症（IVAC）↓呼吸机相关性肺炎（VAP）培养结果需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。指在机械通气的第3天或3天以后，并且在氧合开始恶化的前后2天内，患者同时符合以下两个标准：1）体温38℃或36℃，或白细胞计数≥12000个/mm3；2）开使用新的抗菌药物，且连续使用时间≥2天。患者符合VAC和IVAC标准疑诊VAP拟诊VAP脓性呼吸道分泌物：每低倍镜视野中含有≥25中性粒细胞且≤10鳞状上皮细胞。脓性呼吸道分泌物且以下任一培养阳性气管抽出物支气管肺泡灌洗或者肺组织以下任一培养阳性保护性毛刷痰或者气管抽出物以下任一情况支气管肺泡灌洗胸水培养阳性肺组织肺组织病理学阳性保护性毛刷军团菌诊断实验阳性呼吸道分泌物检测病毒阳性六、调查数据整理、统计1、各率的计算：使用呼吸机患者中发生VAC的人数呼吸机相关并发症率(VAC)＝×1000‰同期患者使用呼吸机患者日数使用呼吸机患者中发生IVAC的人数呼吸机相关并发症率(IVAC)＝×1000‰同期患者使用呼吸机患者日数使用呼吸机患者中肺部感染人数呼吸机相关肺部感染率(VAP)=×1000‰同期患者使用呼吸机患者日数使用呼吸机日数呼吸机使用率＝患者住院日数2、调查期间患者入院总数，接受机械通气人数及调查对象的一般情况；3、调查对象基线特征分析、发生VAE患者病因统计及从安置机械通气到发生VAE的平均天数和中位数；4、发生VAE和未发生VAE的患者在ICU的住院时间、总的住院时间、机械通气时间、死亡率和抗菌药物的使用量有无统计差异分析；5、统计分析VAE患者的病原学情况；调查对象抗菌药物使用种类、量统计分析。多中心VAE监测调查表编号医院ICU名称调查者填表日期月日姓名住院号性别：男女年龄岁入院日期1年月日入ICU日期1年月日出院日期1年月日在ICU停留天本次住院时间天APACHEII评分：入ICU时分；出ICU时分出院诊断_____________；_____________；_____________；_____________2.机械通气：次数次；始于月日；停于月日或未停通气时间天方式插管切开插管后切开，切开于月日3.VAE：有无出现于月日发生地点ICU其他VAE类型：VACIVAC疑诊VAP拟诊VAP诊断依据：患者每日的最低PEEP或FiO2保持稳定或逐日降低状态≥2天后VAC：连续≥2天出现每日最低PEEP↑≥3cmH2O或最低FiO2↑≥20%。IVAC：体温38℃或36℃或白细胞计数≥12000个/mm3并且使用新的抗菌药物，且连续使用时间≥2天。疑诊VAP拟诊VAP脓性呼吸道分泌物：每低倍镜视野中含有≥25中性粒细胞且≤10鳞状上皮细胞。脓性呼吸道分泌物且以下任一培养阳性气管抽出物支气管肺泡灌洗或者肺组织以下任一培养阳性保护性毛刷痰或者气管抽出物以下任一情况支气管肺泡灌洗胸水培养阳性肺组织肺组织病理学阳性保护性毛刷军团菌诊断实验阳性4.VAP病原学（填阳性结果）呼吸道分泌物检测病毒阳性送检日期1月日；送检日期2月日；送检日期3月日标本名称1；标本名称2；标本名称3病原体1；病原体2；病原体35.在ICU期间使用抗菌药物情况：使用是否；始于1年月日；停于月日或未停；共用天；在诊断VAE两天前使用是否诊断VAC前后两天内使用新的抗菌药物是否；新药物连续使用最长天6.预后：出ICU时预后死亡放弃治疗（预后差）存活出院时预后死亡放弃治疗（预后差）存活入ICU起30天时预后死亡存活死亡于月日死亡与VAE相关是否PEEP和FiO2监测记录日期PEEPcmH2OFiO2(%)VAC(是否)抗菌药物使用名称、途径、是否用于VAE微生物标本送检标本类型、结果(阴性/菌名)多中心ICUVAE监测调查表填写说明要求登记调查期间所有纳入的病例，无论是否发生VAE均需要填写。1.编号：自行编号，不得重复2.如果出院诊断超过4个，则在仅写前4个。3.机械通气情况：机械通气是指侵入性机械通气，不包括无创通气。如果患者转出ICU时仍在接受机械通气则继续追踪直到机械通气停止或患者出院或死亡。4.机械通气的次数：如果患者停止机械通气24小时内又再度接受机械通气，则算作一次机械通气；如果再度通气的间隔时间超过24小时，则算作新的一次机械通气。5.切开于月日仅在选择插管后切开才需要填写。6.VAE：选择VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP中最严重的一种（严重程度按前面所列顺序），如：患者同时满足VAC和IVAC时，选IVAC、7.VAE诊断地点如在ICU之外，需要注明具体病房。注意：如果患者是在A病房（如ICU）转入B病房的当天或第二天发生VAE，则发生地点应为A病房而非B。8.疑诊和拟诊VAP诊断依据中的标本应在VAE出现的前后两天内，超出这一时间段的标本不能计算在内。9.VAP的病原学：仅填写阳性结果。10.抗菌药物包括抗真菌和抗细菌药物，但不含抗结核、抗病毒和抗寄生虫药物。11.抗菌药物使用是指静脉、肌注、口服或经呼吸道（包括经鼻咽部或口咽部，如雾化），不包括局部使用（如伤口处使用等）或腹腔注射或使用抗菌药物封管等。12.更换如果同时使用一种以上的新抗菌药物，计算连续使用时间最长的那种药物，将其使用天