呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防

呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。【关键词】呼吸机相关性肺炎；呼吸，人工；发病机制；护理机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，国外报道，VAP发病率达9%～70%，病死率高达50%～69%。国内有医院调查，发病率为43.19%，病死率为51.6%［1］，成为院内感染不可忽视的因素。VAP是指应用机械通气治疗后48h和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺部感染性炎症。依据其发生的时间可分为早发VAP（即气管插管或人工气道建立5d发生者，约占所有VAP的1/2）和晚发VAP（即气管插管或人工气道建立≥5d发生者）。VAP的发生，与护理操作有着密切关系，已引起临床护理的普遍重视，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。1VAP的发病机制1.1病原学特征VAP的主要致病菌为革兰阴性杆菌，其中以流感嗜血杆菌和绿脓杆菌较常见。其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，部分为真菌，少数为厌氧菌。1.2感染途径1.2.1上呼吸道和胃腔内定植菌误吸：上呼吸道和胃腔内定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要途径。气管插管口咽部与下呼吸道的屏障直接受损，定植在上呼吸道病原菌通过误吸进入下呼吸道，机械通气患者病情严重或常有基础疾病，极易出现口腔细菌定植［2］，口腔细菌定植者并发VAP的发生率（23%）明显高于未定植者（3.3%）(P＜0.05)［3］。赵晖等［4］观察发现，肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比，因昏迷越深，气道内的清除功能越低，当合并抽搐时，呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致误吸。机械通气患者取仰卧位的感染率明显大于半卧位(P＜0.05)，这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性［5］。1.2.2吸入：医院环境病原菌多、浓度高，若未按要求进行无菌操作、ICU病房的空气消毒未达标、隔离措施不当、医疗器械消毒不严格，均可成为病原菌来源和传播途径。1.2.3血行感染：菌血症或败血症时，细菌可通过血行传播而引发VAP。1.2.4周围脏器直接感染：由导致上呼吸道、肝脏等处感染的病原菌直接侵犯气管和肺组织而引发VAP［3］。1.3危险因素1.3.1内源性：即患者因素，高龄者有慢性呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、肾功能不全、肝硬化、营养不良等基础疾病，机体免疫力低下；住院时间超过5d者，VAP病原菌革兰氏阴性杆菌或耐药菌的比例明显增加；吸烟、酗酒等不良生活习惯也可致机体免疫力下降［5］。1.3.2外源性：①呼吸机管路等医疗器具的污染呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要污染源［6］。在接近插管处的冷凝水中平均细菌高达2×105cfu／ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内。气管插管其材料易于粘附细菌，并被一层生物膜覆盖，难以清除和被抗生素杀灭,供氧湿化瓶水中铜绿假单胞菌浓度可达105cfu／ml。雾化器、吸痰器等都可能成为感染源。某医院在短期内发生5例肺部感染洋葱假单胞菌，结果从雾化吸入器检出相同细菌［7］。②某些药物的应用：长时间使用类固醇和广谱抗生素，会引起患者粒细胞减少，抵抗力下降，导致机体防御屏障破坏而引起感染，尤其是对大多数抗生素耐药的菌株，如铜绿假单胞菌等可大量繁殖，从而引起二重感染［8］。镇静剂可抑制患者的咳嗽、吞咽反射，当胃酸pH＞4时，细菌尤其革兰阴性细菌可在胃腔内显著繁殖。③气管切开的诱发因素：气管切开后，未经湿化的气体直接进入气道，使气道内分泌浓缩、干燥、不易排除，导致细菌的入侵。气管切口感染也是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，而切口周围皮肤细菌污染又是切口感染不容忽视的原因。④环境因素：由于抗菌药物和消毒剂的广泛使用而产生多重耐药菌；医护人员与患者间的交叉感染；使用被污染的消毒液、加湿液、通气管道等。2预防护理对策2.1空气消毒李有莲等［9］观察到，气管切口周围皮肤细菌污染随着病房空气中菌落数的增加而增加。因此必须重视监护室的空气消毒。传统的紫外线照射、过氧乙酸熏蒸空气消毒方法对皮肤、角膜、呼吸道有损害。近几年来用于临床的臭氧（O3）空气消毒机，对眼睛、粘膜和肺组织也具有刺激作用，并能破坏肺的表面活性物质，引起肺水肿和哮喘等。而空气净化器能克服以上缺陷，并能在人员流动的情况下持续开机，保证室内空气细菌达到卫生部二级卫生标准［10］。2.2监护室和人员管理监护室内应限制人员流动，实行无陪伴管理，非工作人员进入时应换鞋帽及工作服。医护人员在检查及操作前后肥皂洗手，是避免交叉感染的有效措施，尤其对防止耐药菌群的爆发流行有效。2.3呼吸机管路和相关物品的管理呼吸机环路中的冷凝水内有细菌定植，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，避免倒流入肺，应及时倾去集水瓶内的冷凝水［10］。呼吸机环路是细菌寄居的重要部位，细菌来自患者呼吸道，定时更换呼吸机管道可减少细菌对环路的污染机会，从而降低VAP的发生。然而也有研究表明，更换呼吸机管道可能使污染的环路冷凝水进入呼吸道，频繁更换呼吸机管道可能会增加VAP发生。目前比较一致的观点是呼吸机管路每24小时更换1次［11］。在更换呼吸机管路过程中，要防止冷凝水溢流、定期引流和清除集水瓶内的冷凝水，及时洗手，以减少交叉感染。雾化器、湿化瓶内应放无菌注射用水，更换每日1次，雾化器补充液体时应弃去剩下液体，清洁后重新放入无菌液体。吸痰器管路和广口瓶内液体每班更换、每天清洗、消毒［10］。2.4气管切口的护理气管切口一般手术后7～10d形成窦道，此后每2～4d可更换气管套管消毒1次。呼吸道分泌物较多的患者，切口污染程度相对严重，并且长期用纱布覆盖，造成无氧环境，有利于厌氧菌的生长繁殖。因此采用氧气疗法，使切口改变无氧环境，从而抑制厌氧菌的生长。切口皮肤保持干燥，吸痰后要及时清洁［10］。2.5呼吸道管理呼吸道的温湿化：气管切开机械通气的患者保持呼吸道黏膜的温湿化，利于痰液的稀释排除。室内温度宜保持在18～20℃，湿度60%～70%；近端气道温度调节在32～35℃，气体湿度达60%～70%［12］，以维持纤毛运动的生理要求。湿化液选用无菌蒸馏水或0.45%的盐水。当前有一种人工鼻，呼气与吸气之间的热湿交换器（HME）。可加湿加温，与细菌或病毒通过人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果。呼吸道分泌物的清理吸痰的指征为：①呼吸机管道压力升高；②患者呼吸时出现人机对抗、咳嗽、听诊有湿口罗音；③血氧饱和度下降。气管切开，进行机械通气的患者每2小时翻身拍背1次,使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出。吸痰前给予100%氧气通气，使患者镇静，减轻痛苦，以避免情绪紧张致颅内压增高。吸痰时要掌握正确的吸痰技术。要待“气管如血管”，严格执行无菌操作。使用呼吸机吸痰时，由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管；吸痰管一次一根，应先吸气道内分泌物，再吸口鼻部的分泌物，避免重复进入气道，造成VAP的发生［10］。2.6防止误吸机械通气患者9%～70%可发生吸入性肺炎［10］，其原因与胃内容物吸入有关。平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素。如患者病情允许，尽量采用半卧位，利于体位的抗逆流作用，减少胃、食道反流物的误吸，由此降低VAP的发生。鼻饲时，应将气管的气囊充气。鼻饲速度不可过快，鼻饲后1h抽吸胃管证实基本排空后再放气囊，并及时清除口腔内分泌物。气囊放气前及更换套管前充分吸引气囊周围的分泌物，避免含菌的漏出液漏入下呼吸道。2.7口腔护理对机械通气患者，给予每日2～3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理可根据口腔的pH值选择。PH值高时选用2%～3%硼酸溶液；PH值低时选用1%～3%过氧化氢。对较长时间机械通气患者应对口腔内分泌物进行常规细菌培养（每周1次），根据培养结果适当选择口腔局部用药。不主张随意用抗生素涂口腔，因这样可增加耐药菌株的形成。【参考文献】1陈鸣，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志，2005，8：212.2刘萍珠.呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎分析及护理对策.天津护理，2003，11：12-13.3万献尧.呼吸机相关性肺炎的诊治进展.医师进修杂志，2003，26：3-5.4赵晖，陈美芬.昏迷患者肺部感染的护理重点及对策探讨.当代护士，2000，4：22.5陈薅，陈维进.机械通气相关性肺炎危险因素分析.中华医院感染学杂志，2004，4：84.6钱燕，张安英，杨锦江，等.新生儿呼吸道革兰氏阴性杆菌感染.中华医院感染学杂志，2001，10：83.7王一明，王晓玲，张辉，等.洋葱假单胞菌引起剖胸术后胸部感染.中华医院感染学杂志，2000，10：83.8金发光.肺心病患者院内肺部感染的临床特点及危险因素.中华医院感染学杂志，2000，10：92.9李有莲，郭楼应.气管切开呼吸道护理相关因素的监测与管理.中华医院感染学杂志，2004，10：141.10周玉琴.呼吸机相关性肺炎的病因及护理进展.天津护理，2003，11：218-219.11张富玉.机械通气相关性肺炎危险因素探讨.天津护理，2002，10：265-266.13刘又宁主编.机械通气与临床.第2版.北京：科学出版社，2004.313.12孟宪香，汪红辉，戚克岭，等.电击伤25例救护体会.天津护理，2006，14：135-136.