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呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等。根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。1、临床诊断。1-1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是AP的常见表现。1-2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。2、微生物学诊断2-1．标本的留取：获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolarlavage，BAL)获取样本。用上述方法获取的标本进行定量培养有助于病原微生物的诊断，因此建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。ETA留取标本的优点是取样快、操作简单且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易被上气道定植菌污染。ETA常以定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值。不同的研究报道该方法的敏感性和特异性变化较大，敏感性为38％一100％，特异性为14％～100％。因此该方法主要用于指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。PSB以定量培养分离细菌菌落计数≥103CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为50％(38％～62％)，特异性为90％(79％一97％)；BAL以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为65％(54％～74％)，特异性为82％(71％～91％)。目前的研究表明，与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法，但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高2-2．气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。研究表明。以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性(敏感性为80％，特异性为82％)。研究对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)3、感染的生物标志物C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的PCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。4、感染和定植的鉴别分析机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU／ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。5、血培养和胸腔积液的培养血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。6、临床肺部感染评分(ClinicalPulmonaryInfactionScore—CPIS)对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。1991年Pugin等提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO：／FiO：)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。2003年Luna等纠对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染严重程度，指导抗菌药物的调整时机，及时停用抗菌药物，减少不必要的暴露。因此，应用CPIS系统有助VAP的诊断。评分表见附表。7、预防VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。7-1．与器械相关的预防措施7-1-1．呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。7-1-2．呼吸回路的更换：研究分析发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。7-1-3．湿化器类型对VAP发生的影响：加热湿化器(HealedHumidifiers，HHs)是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿；热湿交换器（HeatandMoistureExchangers,HMEs）是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量(60～100L／min)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。在VAP的预防方面，机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置。7-1-4．HMEs的更换：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。7-1-5．细菌过滤器：机械通气患者不常规使用细菌过滤器。7-1-6．吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。7-1-7．纤维支气管镜：研究表明ICU纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用。严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。7-2．与操作相关的预防措施7-2-1．气管插管路径与鼻窦炎防治：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率，经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗。应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率。7-2-2．声门下分泌物引流：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流。7-2-3．气管切开的时机：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率。7-2-4．动力床治疗(kineticbedtherapy)：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率。7-2-5．抬高床头使患者保持半坐卧位：对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸以降低VAP的发病率。7-2-6．俯卧位通气：与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。7-2-7．肠内营养：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率。7-2-8．气管内导管套囊的压力：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力。持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率。7-2-9.控制外源性感染：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率。7-2-10．口腔卫生：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病。7-2-11.呼吸机相关性器官支气管(ventilator—associatedtracheobronchitis，VAT)：治疗VAT可有效降低VAP的发病率。7-2-12．早期康复治疗：康复治疗包括一般活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗，以及电刺激等物理治疗，此外心理治疗也包含在康复治疗之内。早期康复治疗一般指机械通气24～48h内或度过急性期后开始的康复治疗，有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系。7-3．药物预防7-3-1.选择性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)：SDD是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP。经典的SDD包括以下4个方面：(1)静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；(2)口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：0.5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：两性霉素B)凝胶或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg两性霉素B的10ml悬液，4次／d；预防晚发的内源性二重感染；(3)严格的卫生制度预防潜在病原体的传播。气管切开的患者局部涂抹PTA凝胶或PTA糊，以预防外源性下气道感染；(4)每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌。7-3-2．预防应激性溃疡：预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。7-4．集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)：主要包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。其他如口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等也可以减少VAP的发生。但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接降低VAP的发病率，而“预防深静脉