呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南(2013)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。定义与流行病学VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP[1-2]。目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。在我国，VAP发病率在4.7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。VAP导致机械通气时间延长5.4—14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌[10,12,19]，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起[20-21]。诊断VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对VAP诊断的准确性受到质疑。根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP的诊断意义值得关注。而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。一、临床诊断[22]1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。二、微生物学诊断1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolarlavage，BAL)获取样本。用上述方法获取的标本进行定量培养有助于病原微生物的诊断，因此建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。ETA留取标本的优点是取样快、操作简单且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易被上气道定植菌污染。ETA常以定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值。不同的研究报道该方法的敏感性和特异性变化较大，敏感性为38％一100％，特异性为14％～100％。因此该方法主要用于指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。PSB以定量培养分离细菌菌落计数≥103CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为50％(38％～62％)，特异性为90％(79％一97％)；BAL以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为65％(54％～74％)，特异性为82％(71％～91％)[23-28]。目前的研究[29-33]表明，与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法，但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)2．气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。研究表明，以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性(敏感性为80％，特异性为82％)[34-35]。O’Horo等[36]对24项相关研究进行Meta分析发现，对发病率在20％一30％的VAP，与分泌物培养相比，分泌物涂片对VAP诊断的敏感性和特异性分别为79％和74％，其中阳性预测值为40％，阴性预测值超过90％。因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据[36-37]。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)三、感染的生物标志物c反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标[38]。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降[39]。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断[40-41]。对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloid-1，sTREM-1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反[42-44]。因此，目前sTREM-1尚未能在临床推广使用。1，3-β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但1，3-β-D葡聚糖和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持[45-46]。四、感染和定植的鉴别分析机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU／ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估[47-49]。五、血培养和胸腔积液的培养血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％[51-52]。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液[53]。六、CPIS对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。1991年Pugin等[54]提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO2／FiO2)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。2003年Luna等[54]纠对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。2011年发表的评价CPIS在VAP诊断中作用的Meta分析，共收录了13篇文献，大部分以支气管肺泡灌洗液定量培养作为诊断标准，2篇文章与病理结果对比，1篇文章与PSB定量培养结果对比，结果显示，CPIS诊断VAP的敏感性为65％(95％C161％～69％)，特异性为64％(95％CI60％一67％)，诊断OR值为4.85(95％CI2.42-9.71)，曲线下面积为0.748(95％CI0.65～0.85)，CPlS在VAP的诊断强度属于中等[56]。由于该评分系统简单易行，研究显示其可用于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的调整时机，及时停用抗菌药物，减少不必要的暴露。因此，应用CPIS系统有助VAP的诊断。推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)预防VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。一、与器械相关的预防措施1．呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性[57]。清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。2．呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往研究认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。近年的RCT研究分别比较了使用加热湿化器(heatedhumidifiers，HHs)／热湿交换器(heatandmoistureexchangers，HMEs)，2d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)[58-59]，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别[60-61]，不定期更换呼吸回路产生的费用更少[60]。Han和Liu[62]的Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)3．湿化器类型对VAP发生的影响：HHs是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量(60～100L／min)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。在VAP