呼吸机相关肺炎(VAP)预防与控制规范

呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范一范围本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求、医务人员管理、患者管理、气道管理、器械的消毒或灭菌管理、环境管理以及监测管理等。二、术语和定义1呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。2人工气道（artificialairway,AA）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。3机械通气（mechanicalventilation,MV）：借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。4无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NIPV）：无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。5有创正压通气（invasivemechanicalventilation,IMV）：需建立人工气道，经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。6声门下分泌物吸引气管导管（Endotrachealtubewithsubglotticsecretiondrainage）：一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管插管患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。7选择性消化道脱污染（selectivedecontaminationofthedigestivetract,SDD）：局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。8加热湿化器（heatedhumidifier,HH）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。9热湿交换器（heat-moistureexchanger,HME）：将呼出气中的水分和热量吸收，使吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。三、基本要求1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。3、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。4、医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。四、医务人员1、开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。2、医务人员应严格遵守手卫生规范。3、医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。4、医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。5、从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。五、患者管理1、若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。2、应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。3、宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。4、实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。5、应积极预防深静脉血栓形成。6、多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植者，应采取接触隔离措施。7、应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。六、气道管理1、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。3、应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。4、插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。6、应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。7、可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。8、抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分。气道分泌物抽吸方法见附录。9、连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1次。如有明显污染或功能出现障碍，则应及时更换。10、呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道，不应随意倾倒在室内地面上。11、应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。12、使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48h，除非有明显污染和功能出现障碍。13、雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。14、不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。七、医用物品的清洁、消毒管理1、应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。2、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。3、无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。4、对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。5、麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。八、环境管理:患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。九、监测管理1、应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。2、应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。3、不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。4、出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应针对特定环境进行目标微生物监测，以寻找感染源和评价控制措施的效果。附录:气道分泌物抽吸方法：1、抽吸气道分泌物时医务人员应戴无菌手套或清洁手套，不宜使用镊子等替代方式。2、吸引气道分泌物时，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可仅使用一根吸痰管。3、每次吸引应充分。4、冲洗吸痰管分泌物的无菌溶液，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不应交叉使用，一日一更换。5、清除气囊上滞留物的方法：需2人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。（1）将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。（2）在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。（3）再一次吸引口鼻腔内分泌物。（4）如此反复操作2~3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。6、作用原理：患者吸气末时，用力挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时可充气囊，阻止气囊上分泌物流入气道内。再经口、鼻腔吸出。感染管理科2012-5-28