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授课对象：2012级临床医学五年制授课时间：2016.5.23上午第1、2、3、4节（共计180分钟）授课内容：呼吸机的使用、血液净化授课教师：使用教材：沈洪刘中民主编《急诊与灾难医学》第二版人民卫生出版社参考教材：张文武主编《急诊内科学》第三版人民卫生出版社授课地点：吉大一院急诊内科教室授课手段：讲述加实践演练同学们上午好，今天我们讲解急诊重症医学中常用的两个治疗方法，呼吸支持技术和血液净化技术。当你进入重症监护室的时候，对着病房里面一台台的呼吸机和血液净化机，看着病人身上插着不同的管子，不知从何处下手，其实就像初学电脑和开车一样，都要先学一点基础知识，然后去实践，在实践的过程中继续深入学习理论，不断地以理论指导实践，在实践中纠正对理论的错误理解，这样循序渐进，自然就能熟练掌握。今天主要向同学们讲解基本知识和基本操作。初学机械通气，应该先掌握一些基本的概念。呼吸机到底是干什么用的？有些人会说，这不是废话吗，呼吸机就是帮助病人呼吸的机器。的确，从字面的意思上理解是这样的。但我们回想一下生理学的概念，什么是呼吸呢？有生命活动的机体因进行新陈代谢，需要不断地从外周环境摄取氧和排出二氧化碳。这种机体与环境之间的气体交换，称为呼吸。呼吸由三个环节组成：①外呼吸，是指外界与血液在肺部进行的气体交换，它包括肺通气，即外界空气与肺之间的气体交换过程，和肺换气，即肺泡与肺毛细血管之间的气体交换；②气体在血液中的运输；③内呼吸，即血液和组织之间的气体交换过程。接下来我们再回到上个世纪五十年代。1952年夏天，在丹麦首都哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例病人在3天内死亡了27例。麻醉科医生Ibsen建议对病人施行气管切开，采用麻醉用的球囊进行间断正压通气。这种做法非常成功，当时许多医学生和技术员都被动员到医院为病人进行手动正压通气。哥本哈根成功的经验对现代正压通气的发展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善。此后临床上应用的机械通气主要就是正压通气。无论是用球囊进行间断正压通气还是目前临床上使用呼吸机进行机械通气，气体都是在一定的驱动压（用手按压、电动或气动产生正压）下进入病人肺内，呼气时仍靠肺和胸廓的弹性回缩力呼出气体。由此我们可以看出，在整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小，因此英语的正式名称（通气机）应该更准确。只不过由于多年来的习惯，仍称之为呼吸机。之所以说了这么一大堆似乎没用的话，只是为了强调一下机械通气的真正作用。现在呼吸机的应用已经得到了普及，但将机械通气的作用夸大化、神秘化的现象却也经常出现。我们平时所说的机械通气支持（或机械通气）是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。但机械通气只是一种支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。呼吸机的作用：1、维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要；2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换；3、减少呼吸肌的作功；4、肺内雾化吸入治疗；5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗；6、对于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。机械通气生理目标：支持肺泡通气；改善或维持肺泡氧合；维持或增加肺容积；减少呼吸功。呼吸机的适应症：鉴于应用呼吸机的主要目的是预防、减轻或纠正由于各种原因引起的缺O2与CO2潴留，所以呼吸机的主要适应证是任何原因引起的缺O2与CO2潴留。禁忌症：没有绝对的禁忌证，在抢救患者的过程中要适当权衡利弊。低血容量性休克未补足前；严重肺大泡和未经引流的气胸；肺组织无功能；大咯血时在气道未通畅前；心肌梗死；支气管胸膜瘘；缺乏应用呼吸及治疗基本知识或呼吸性能不了解。经过上面的讲述，大家对呼吸机有了一定的了解，下面我们重点讲述呼吸机的模式选择和呼吸机参数的调节。基本通气模式的通气形式及特点：1、VCV：无自主呼吸时呼吸机按照预设的VT及RR送气；自主呼吸可触发呼吸机同步按预设潮气量送气：需设定的基本参数包括VT、Ti、RR、PIP上限；恒定流速、时间切换；不足：气道压不恒定；峰值流速不足可能导致空气饥饿感及呼吸做功增加；固定VT、Ti、f固定可能人机协调性不佳；设置不当可能产生PEEPi。2、PCV：无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及RR送气；自主呼吸可触发呼吸机同步按照预设PC、Ti送气；需设定的基本参数包括PC、Ti、RR；减速气流、时间切换；不足：VT不恒定（通气不足或过度）；人机同步性。3、PSV：预设压力、流速切换（流速降至峰流速的一定比例eg.25%）的辅助通气，呼吸形式由患者控制；需自主呼吸触发，触发后按预设PS送气；不足：VT不恒定（呼吸系统阻力顺应性、PS水平、吸气努力）；要求呼吸中枢功能完整。4、呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择VCV、PCV。5、自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择PSV。呼吸机参数的调节：1、呼吸机潮气量的设置：成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范围。2、呼吸机机械通气频率的设置：对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。3、呼吸机吸呼比的设置：①存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1:1.5～1:2。②对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。③吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。4、呼吸机吸入氧浓度的设置。机械通气时，呼吸机吸入氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。机械通气设置：1、电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接（被动湿化装置在下列情况下禁忌使用：①大量气道分泌物；②分钟通气量超过12L/min；③漏气量大于输出VT的15%；④气道内出血。2、开机（先空气压缩机后主机）。3、选择患者，输入理想体重。4、选择应用的通气模式。5、FiO2：初始通气时FiO2为100%，然后根据氧合的情况滴定FiO2水平，一般情况下SPO292~94%。在严重ARDS时为避免呼吸机相关性肺损伤，SPO288%即可。6、VT设定：VT设置为8~10ml/kg。ARDS应采用小潮气量通气，VT在5~8ml以避免Pplt30cmH2O。7、RR设定：根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR，以满足患者通气需求（MV一般达到7~8L/min），根据目标PH和PCO2对RR进行滴定调节。8、PEEP设定：应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2。可根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4~6cmH2O（生理性PEEP），在ARDS时需要设置更高水平的PEEP。9、触发灵敏度设定：设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸功，但触发灵敏度设置过低也可能导致误触发。压力触发一般设置初始设置于1~3cmH2O或流量触发1~2L/min。10、其他参数设定：如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式（恒定流速、减速流速）。11、检查并设置合适的报警参数。12、连接模拟肺，使呼吸机处于工作状态。下面我们接着讲解CRRT和血液灌流技术。连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT的定义：CRRT=Continuous连续性，Renal肾脏，Replacement替代，Therapy治疗。旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRT目前已成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功能障碍综合征（MODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。鉴于CRRT已广泛用于非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将其命名为连续性血液净化更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。溶质转运机理：扩散/弥散作用、对流作用、吸附作用。目前CRRT常用的治疗模式：1、缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）；2、连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）；3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）；4、连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）；5、连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）；6.连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）；7、连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）。CRRT的适应征：1、肾性适应证—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变。2、非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外，大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。（3）急性重症胰腺炎（severepancreatis，SAP）：早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防治MODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿；②重度血钠异常（115或160mmol/L）；③高钾血症（6.5mmol/L）；④重度酸中毒（PH7.1）；（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。治疗时机：急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(k