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呼吸模式的选择重症医学科饶平必然考虑两个主要问题一是病人自主呼吸的目前情况：呼吸机完成替代?呼吸机辅助自主呼吸二是呼吸机本身的功能是否满足病人的需要以改善病人的呼吸氧合状态为首要目标一、间歇正压通气间歇正压通气(intermitentpositivepressureventilation，IPPV)也称机械控制通气(CMV)，是呼吸机最基本的通气模式之一。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。定容IPPV特点①吸入潮气量恒定。②预定IPPV频率。③一般都需预定吸气时间和吸气平台时间。④呼气向吸气的转换常采用时间切换。⑤在IPPV期间若病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保证通气量的供给，但气道压力和气流速度发生相应的变化。易产生高气道压，有气压伤的危险。⑥有漏气时，可产生通气不足。定压IPPV特点①预调IPPV频率，呼气向吸气的转换常采用时间切换。②预调IPPV吸气峰压，当吸气使气道压达到该预调值时即转向呼气。③一般无吸气平台。④一般需要预调吸气流速(常用恒流)。流速越快，吸气时间越短。⑤在IPPV期间，若气道阻力增加或胸肺顺应性下降可发生通气量不足。IPPV的优缺点优点呼吸机构造简单、容易操作、使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。缺点若有自主呼吸，可发生人机对抗。若调节不当可发生通气不足或过度，尤其是定压IPPV。不利于自主呼吸的锻炼。吸气平台的应用吸气平台的应用1、吸气平台的时间为吸气时间的一部分。2、吸气平台利于气体在肺内的再分布。3、吸气平台利于吸入雾化药物在肺内的弥散。4、利用平台压可计算静态胸肺顺应性。5、吸气平台对静脉回流、颅内压等有一定影响，尤其是平台时间延长时，一般不要超过吸气时间的15％。6、主要用于肺泡萎陷或肺顺应性较差的病人。叹息(sigh)的应用每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.5～2倍的潮气量。目的在于预防长期IPPV时肺泡凹陷性肺不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1～3次深吸气设计的。给一次双倍或1.5倍的吸气时间叹息(sigh)的应用(1)叹息仅用于长时间IPPV通气时。(2)对于有肺大泡的病人应慎用，以免引起肺泡破裂造成气胸。间歇指令性通气在病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸+IPPV。PPV由呼吸机按预调的频率、潮气量、吸气时间等供给间歇指令性通气的分类1、单纯IMV:自主呼吸的频率(f)和TV由病人自己控制，间隔一定的时间(可调)给予IPPV。在两次指令呼吸之间允许病人有自由呼吸，由于不同步可能出现人机对抗，所以单纯IMV不常应用。2、同步IMV(SIMV)自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间(可调)行同步IPPV。触发方式有两种：一是压力触发，另一种方式是流量触发SIMV的优点1、可保证病人的有效通气。2、减少人机对抗，减少镇静剂和肌松剂的使用，降低平均气道压，减少对回心血量和心排出量等循环指标的影响3、预防呼吸肌萎缩。撤机前的必用手段。4、减少了发生通气不足或过度SIMV的用途1、呼吸衰竭早期病人易于接受SIMV，无人机对抗。2、和CPAP同用，治疗ARDS。3、撤离呼吸机前使用，适当减少SIMV的频率和量，利于锻炼呼吸肌功能。SIMV的缺点1、可能发生通气不足或缺氧。2、呼吸肌萎缩严重者出现呼吸机依赖，造成脱机困难呼气末正压(PEEP)(一)PEEP的概念吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。呼气末正压(PEEP)(二)PEEP的主要作用1、呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。2、呼气末肺泡膨胀→功能残气量(FRC)↑→利于氧合。PEEP对呼吸循环功能的影响1、防止肺泡萎陷，使功能残气量(FRC)增加，气体交换面积增加。2、可以改善肺顺应性，改善通气和氧合状态。3、应用PEEP可以使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于持续扩张状态。PEEP对呼吸循环功能的影响4、PEEP使正常的胸内压增加，病人如果循环容量不足，可以表现出血压下降。5、可以改善通气血流比(VA／Q)失调，增加正常VA／Q比例的肺组织，减少肺内动静脉分流，改善氧合。PEEP的临床主要适应证1、低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠提高FiO2氧合改善不大2、COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。PEEP的临床主要适应证3、肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4、大手术后预防治疗肺不张，对大手术尤其是全麻病人，PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张。PEEP对机体的不利影响主要是PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力学的影响。还取决于以下因素：1、平均气道压2、肺胸顺应性3、右心前负荷4、右心后负荷:肺过度膨胀一压迫肺血管一可增加肺血管阻力和右心后负荷。5、胸内压升高，使门静脉系回流障碍一消化系充血。临床上PEEP常用调节范围1、1～5cmH2O预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量；2、5～20cmH2O适用于升高氧浓度60％仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者；3、20cmH2O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。应用PEEP的禁忌证1、严重循环功能衰竭。2、低血容量。3、正常顺应性或高度的肺气肿。4、气胸和支气管胸膜瘘等。持续气道正压(一)定义持续气道正压(CPAP)是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中气道内均保持正压的通气模式。CPAP的临床应用的适应证1、睡眠呼吸暂停综合征2、急性呼吸窘迫综合征3、支气管哮喘4、脱离呼吸机前的过渡模式。5、其他，如手术后肺不张等。使用CPAP注意事项1、只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人2、插管病人可从2～5cmH2O开始,未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2～10cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。使用CPAP注意事项3、未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。压力支持通气(PSV)开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。即自主吸气流速达到预调触发值，呼吸机立即开始PSV送气，维持一定压力，当病人停止吸气，气流速度下降达到触发值时，停止PSV供气。临床用途1、用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。2、单独应用时作为撤离呼吸机的一种重要手段。3、可与SIMV和MMV合用，以保证病人通气量和氧合。4、对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量。5、无创通气的常用模式。PSV的不足MV依TV和自主呼吸频率而定，若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改变有可能发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用，可和SIMV、MMV合用。双水平气道正压通气(BiPAP)概念双水平气道正压指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。两个压力均为压力控制，相当于CPAP，但CPAP的水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量