呼吸科诊疗规范

11呼吸科诊疗技术规范11目录第1章痰和呼吸道分泌物标本检查------------------------------------1第一节微生物学------------------------------------------------------1第二节痰液细胞学检查---------------------------------------------6第2章诱导痰的方法------------------------------------------------------10第3章胸膜腔穿刺术------------------------------------------------------14第4章胸腔抽气术---------------------------------------------------------18第5章胸腔闭式引流术---------------------------------------------------20第6章经胸壁针刺胸膜活体检查术------------------------------------24第7章胸腔镜检查术------------------------------------------------------27第8章纤维支气管镜检查术---------------------------------------------32第一节常规纤维支气管镜检查------------------------------------32第二节经支气管镜肺活检术---------------------------------------37第三节经支气管针吸活检------------------------------------------39第9章支气管肺泡灌洗技术---------------------------------------------42第10章肺功能测定--------------------------------------------------------48第一节肺容积---------------------------------------------------------50第二节通气功能------------------------------------------------------54第三节最大呼气流量-容积曲线-----------------------------------59第四节呼气高峰流量------------------------------------------------62第五节气道阻力------------------------------------------------------64第六节肺弥散功能测定---------------------------------------------7022第七节心肺功能运动试验------------------------------------------75第八节呼吸肌功能测定---------------------------------------------84第11章支气管激发试验--------------------------------------------------96第一节乙酰甲胆碱、组胺吸人激发试验------------------------96第二节运动激发试验------------------------------------------------103第12章支气管舒张试验--------------------------------------------------106第13章睡眠呼吸监测-----------------------------------------------------108第14章动脉血气分析-----------------------------------------------------115第15章经胸壁针刺肺活检-----------------------------------------------122第16章过敏原皮肤试验--------------------------------------------------125第17章呼吸骤停复苏技术-----------------------------------------------130第18章人工气道的建立--------------------------------------------------135第19章常规机械通气-----------------------------------------------------139第20章无创性正压机械通气-------------------------------------------144第21章痰液体位引流-----------------------------------------------------149第22章气溶胶疗法--------------------------------------------------------15111第1章痰和呼吸道分泌物标本检查第一节微生物学【概述】痰标本采集方便，无创伤性，临床应用广泛，对病原学诊断具有重要价值。痰标本的正确采集、处理是临床细菌检验成功的关键，标本采集与处理的规范化是准确、及时向临床提供重要的感染信息的基础。目前咳痰标本仍是最常用、最简单的采样方法，必须指导或辅助患者深咳痰，及时送检，并通过镜检筛选合格标本。损伤性釆样技木仅在选择病例(抗生素治疗反应不佳；可疑特殊病原体感染，如寄生虫、痰菌阴性肺结核、混合感染或二重感染等)使用。【操作方法】咳痰标本采集要求患者在清晨用药前留取，因为晨痰量多，且含菌量也多。留取前刷牙，用清水漱口3次，以除去口腔内大部分杂猶，之后用力咳痰。咳痰较困难者可用3%〜5%氯化钠溶液雾化蒸气吸入进行导痰•,对咳嗽乏力或昏迷患者，可用普通吸痰管经鼻腔或口.腔吸引下呼吸道分泌物;对不能咳痰的婴幼儿或病重患者，如须采集痰标本做结核杆菌培养，可插胃管抽吸胃液标本送检，也可留取12〜24h痰液，经漂浮浓集后检查，以提高结核杆菌检出率。若做细菌或真菌培养，痰液必须盛于无菌容器内送检。观察痰量应留取24h痰液，必要时在容器内加入少许防腐剂。.咽拭子采样上呼吸道感染，可通过咽拭子获取标本。标本采集22前数小时内不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用咽拭子采集标本时应小心、认真、准确，避免触及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。如咽拭子标本发现致病菌，如肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且数量较多时，.提示有该菌所致感染存在。纤维支气管镜抽吸采样以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插人纤维支气管镜(纤支镜），达到肺炎病灶引流支气管内，纤支镜吸引口依次连接标本采集瓶或试管及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经纤支镜吸人标本采集瓶内送检。气管切开或气管插管患者也可用普通无菌吸痰管直接经人工气道插至大约叶支气管水平，接负压装置将痰液经吸痰管吸人标本采集瓶内。.纤支镜直视下可淮确采集病灶部位的分泌物，但插入时纤支镜顶端和内孔常受咽喉部正常菌群污染，所以纤支镜吸引物常规培养结果不能完全代表肺部感染的病原体。但检查过程中如注意规范化操作，插人纤支镜时尽量不做上呼吸道分泌物吸引，纤支镜吸痰遭口咽部细菌污染机会较咳痰明显减少。一般认为纤支镜吸引物定量培养可更有效地区分污染菌与感染菌。人工气道是肺部感染的常见易感因素。经人工气道吸引下呼吸道分泌物是目前临床较常用的标本采集方法。但由于这些患者的气管纤毛黏液防御机制受到损害，大气道常有致病菌或条件致病菌定植而不再保持无菌状态，故建立人工气道患者肺部感染病原学诊断有时更为困难。通常认为吸引物定量培养可能区分污染菌抑或感染33菌。根据国内诊断标准，经人工气道吸痰细菌浓度lX105cfu/ml可认为是感染病原菌，而浓度1X104c£u/ml则认为是污染菌。防污染标本毛刷釆样防污染标本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB)一般经纤支镜采样，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纤支镜插人至肺炎病灶引流支气管腔内，插入过程尽量不做吸引或向腔.内注射黏膜麻醉药。PSB经纤支镜插入并超越前端1〜2cm，伸出内套管顶去聚乙二醇塞，越过外套管约2cm，随后将毛刷伸出内套管2〜3cm刷取分泌物。毛刷、内套管顺序依次退回外套管内，然后拔出整个PSB。PSB亦可经人工气道甚至直接经鼻腔插人采样，PSB插人前先在体外测量长度，估计PSB插至总支气管或叶支气管水平时采样为宜。.PSB经人工气道采集过程，.基本与经纤支镜采样相同。采样后的PSB用乙醇(酒精）消毒外套管，以无菌剪刀剪去内、外套管顶端部分，然后，前伸毛刷并将其剪下至装有无菌等渗氯化钠液或乳酸林格液的试管内，彻底振荡使毛刷上的病菌洗涤混匀于液体中，送检做定量细菌和真菌培养。.此操作相对简单，创伤轻微。有报道其特异性和敏感性分别达86%和89%。有学者认为防污染标本刷取样应深人，且多方向旋转及上下移动，可提髙培养的敏感性。支气管肺泡灌洗术（bronchoalveollavage，BAL)采样采用塑料导管，在近顶端处设置一气囊，纤支镜插人病灶引流支气管后，引入导管并楔入段支气管，然后用等渗氯化钠液20〜50ml分44次注人，并立即用低负压吸引回收，弃去首次灌洗液，以减少污染，收集以后回收的支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavageflu-ide，BALF)送检。如果采用这种带气囊导管，在嵌入段支气管后，注气使气囊膨胀填塞气道。在局麻下施行BAL时，麻醉药不能直接滴人灌洗的肺段，否则会抑制培养基中的细菌生长。BAL应在胸片显示的浸润区或支气管镜检见有脓性分泌物的肺段进行。获取标本后，应尽快处理，以免被污染或使厌氧菌死亡。对于建立人工气道患者，可采用不经纤支镜的保护性支气管肺泡灌洗(preventbronchoalve-_plarlavage，PBAL)。BAL是一种诊断下呼吸道机会性感染的敏感方法，尤其适用于伴有免疫缺陷和免疫损伤者，其最理想的适应证是疑有肺部感染而用其他非创伤性检查方法不能朋确病原学诊断者。BAL是诊断肺部寄生虫感染的最有效的方法，若BALF中有阳性发现则可诊断为寄生虫感染。BAL诊断获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者中卡氏肺孢子虫肺炎的敏感性为85%〜90%。如从患者的BALF中分离出较高浓度真菌，则应高度怀疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中发现有病毒生长，也可诊断为肺部病毒感染。BAL也可用于诊断细菌性肺.炎，如在患者的BALF中分离出结核杆菌和军团菌，具有确诊价值。BALF的半定量培养对细菌性肺炎的诊断意义较大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，.检查及评价结果时均应予以注意。BAL并发症罕见，偶可致呼吸衰竭、肺炎、气胸、55咯血等。与肺活检相比，相对安全。【注意事项】标本的运送与保存痰标本采集后应立即送检，争取在20min内送到细菌实验室。痰液室温下延搁2〜5h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的检出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。另外，细菌室收到标本后应立即进行标本的质量检查、处理及培养接种，如不能立即进行检查，则应暂时放于冰箱(4X：)中，冰箱中存放的标本应在24h以内进行检查。标本的质量检查虽然部分痰标本通过肉眼观察其外观如黏液和脓性成分，可大致了解受检标本的质量，但仅凭此点尚嫌不足。研究发现，痰涂片革兰染色做细胞学检查判断痰标本受污染程度是一种较为可靠的方法。一般认为，来自下呼吸道的合格的痰标本应是含白细胞和支气管柱状上皮细胞较多；而受唾液污染严重的不合格标本则来自颊黏膜的扁平鱗状上皮