呼吸系统CT解析

呼吸系统CT解析河北省肿瘤医院11届王浩tel:15633838785第一节正常断面CT表现正常胸部主要横断层面CT表现。第二节支气管病变一、慢性支气管炎【典型病例】1.患者，男，75岁，因发热、咳嗽、气短、发憋1周就诊，既往有慢性支气管炎史40年。2.患者，男，71岁，因咳嗽、气短、发憋1周住院，化验：白细胞12×1012/L，ESR22mm/h，肺通气功能减低。【CT诊断要点】1.双侧肺支气管血管束增强、增粗，支气管壁增厚，出现双轨征。2.合并肺间质纤维化，呈网状阴影。3.肺气肿末梢支气管扩张。4.合并边缘性肺气囊、肺大泡；肺气肿，末梢支气管痉挛，肺支气管血管束稀少、纤细，肺野透亮度增高，肋间隙增宽，膈肌低平等。5.胸膜增厚、粘连。6.合并感染者可见斑片状阴影；合并肺动脉高压及肺心病者可见肺动脉增宽，右室增大。二、支气管扩张【典型病例】1.患者，女，45岁，因咳嗽，发热、咯血1小时就诊，既往有支气管扩张史。2.患者，女，35岁，因发热、咯血1天就诊。3.患者，男，73岁，因间断咯血40年，近日咳嗽、咳黄痰伴发热就诊。【CT诊断要点】根据其形态分为：柱状、囊状和混合型。其影像表现如下：1.柱状扩张支气管腔呈柱状，主要累及肺亚段支气管及其分支，严重者累及肺段支气管。2.囊状扩张多侵犯末梢支气管，呈大小不等的囊状，与先天性多发性肺囊肿难于鉴别或由后者演变而成。3.混合型柱状与囊状扩张同时存在为混合型。也可介于两者之间，病变明显而广泛。三、肺气肿【典型病例】1.患者，男，83岁，因反复发憋、气短30年就诊。2.患者，男，83岁，因发憋、气短一周就诊。【CT诊断要点】1.小叶中央型肺气肿(CLE)直径大于1cm，位于呼吸性细支气管及其周围，周围为正常肺密度为本型肺气肿在CT上的主要表现。肺的上部和前部较底部病变严重。2.全小叶型肺气肿(PAE)本型肺气肿的特征是肺小叶的一致性破坏，影响所有腺泡，导致较大范围的异常低密度，表现为病变区域内血管纹理变形、稀疏。3.间隔旁型肺气肿由于本型肺气肿多发生于胸膜下，小叶间隔旁以及血管和支气管周围，故特别适用于CT诊断。它的典型表现为肺周围部局限性低密度区。第三节肺部炎性疾病一、大叶性肺炎【典型病例】1.患者，男，15岁，因寒冷、高热1天，体温39.5℃，咳铁锈色痰2次就诊。化验：血常规检查白细胞1.5×1012/L，血沉25mm/h，胸部透视考虑为左肺上叶炎症临床诊断为肺炎。2.患者，男，55岁，因发热、体温38.5℃，咳嗽、发憋、气短1周入院。化验：血常规检查白细胞1.2×1012/L，血沉14mm/h。临床诊断为肺炎。3.患者，男，45岁、咳嗽、咳砖红色痰胸痛发热1周，既往有酗酒史及乙肝病史数年、近两月曾用激素治疗。查体：全身皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣，两肺干湿啰音、右肺呼吸音减弱。化验痰培养：发现克雷白杆菌，诊断为克雷白杆菌肺炎。【CT诊断要点】1.早期可无明显变化或仅见局部肺纹理增粗或任何肺叶病变区磨玻璃样影，边界清楚。2.肺叶、肺段实变。发病12～24小时后，肺泡内充满炎性渗出物，CT表现为均匀性密度增高致密影，C值较低，一般在20～35Hu。炎症累及肺叶时表现为大片状，以叶间裂为界。由于抗生素的广泛应用，累及全肺叶典型的大叶性肺炎很少见，而表现为不完全性大叶性肺炎，或仅累及单一肺段的较常见，表现为片状或三角状致密阴影。3.支气管气相，亦称含气支气管征。实变的肺组织与含气的支气管相衬托，在实变区中可见透亮的含气支气管影，是炎性实变的较可靠的征象。阻塞性炎症不出现此征象。4.肺叶的体积增大而不收缩。5.动态观察影像变化较快。二、小叶性肺炎【典型病例】1.患者，男，15岁，因进行性进展的发热、呼吸困难、咳嗽，白细胞增高，以中性粒细胞为主来诊。查体患者呈弛张热，两肺下叶可闻及湿啰音和捻发音。叩诊两肺下部有浊音区。2.患者，女，48岁，咳3月余，间断有低热。自诉3月前吃鱼时曾卡过鱼刺。【CT诊断要点】1.病变多位于双肺下叶，沿支气管分布。2.呈小斑片状阴影，边缘模糊、浅淡，可部分融合形成小片状。3.短期影像变化较快。三、间质性肺炎【典型病例】1.患者，女，72岁，因慢性支气管炎病史30年，呈渐进性呼吸困难，咳嗽、咳白痰，间断发热，最近1周加重就诊。查体：T37.9℃，R30次/分；两肺可闻及弥漫干湿啰音，叩诊呈实音和过清音。口唇发绀。手指呈杵状。2.患者，女，50岁，因干咳、进行性呼吸困难、间断发热3月，体重减轻15kg就诊。血常规周围血嗜酸粒细胞比例多在45％，肺底及腋下区可闻及爆裂性啰音。曾有糖皮质激素治疗明显好转。【CT诊断要点】1.病变分布弥漫性、散在性，下肺野多于上肺野的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，呈边缘性分布。2.病变阴影性质细小的结节状、云絮状，细小细节状和蜂窝状(网状)，多发性蜂窝状，其间有许多小片肺不张阴影。3.肺野缩小横膈上升，下肺野缩小。四、传染性非典型性肺炎【典型病例】1.患者，男，35岁，传染性非典型性肺炎时期，曾与一传染性非典型性肺炎患者密切接触，而后出现高热，经县医院初步诊断为诊断传染性非典型性肺炎，转到传染病医院救治。2.患者，女，32岁，因发热、胸痛就诊，追问有传染性非典型性肺炎患者接触史。以疑似传染性非典型性肺炎入住传染病医院。【CT诊断要点】1.早期可为阴性，也可一侧或双侧下肺局部斑片状或网格状阴影。2.进展期和高峰期肺部病灶进展变化快，一旦肺内出现病灶，病灶在24～36小时内向同侧或对侧肺扩散，呈多叶或多段分布，严重者呈“白肺”。3.吸收期大多数肺内病灶完全吸收，少数重症患者肺呈纤维化改变。五、肺机遇性感染【典型病例】1.患者，男，49岁，畏寒，发热(38.6℃)，咳嗽，咳痰20天，在外地打工，在外生活情况无从知晓，追问HIV病史。2.患者，男，44岁，咳嗽、渐进性呼吸困难1月余，伴消瘦。PE：T37.3℃。双肺呼吸音减弱。临床诊断为肺部肿瘤。【CT诊断要点】1.两肺弥漫分布斑片状、网格状、结节状影或磨玻璃样改变。2.肺内斑片状阴影，肺门纵隔淋巴结和腹腔淋巴结肿大。3.沿血管分布的结节影。六、肺脓肿【典型病例】患者，男，1岁，因吃奶后呛咳2周，高热，体温在38℃~40℃，曾在村内按感冒治疗3天，输液5天不见好转，在当地县医院发现肺内病变，可疑脓肿，而来我院行CT检查。【CT诊断要点】1.急性肺脓肿（1）早期：大片状实变，中心密度较浓，边缘模糊。（2）空洞形成：当病变中心组织发生坏死、液化时，CT图像上可发现一处或多处低密度区，坏死液化区与支气管相通时，坏死组织从支气管排出后，则在致密实变中出现含有液-气平面的厚壁空洞。（3）增强表现：周围明显强化而中心坏死区不强化是急性肺脓肿较为特征性的表现。（4）病情严重者可侵犯胸膜导致脓胸或脓气胸。2.慢性肺脓肿慢性肺脓肿好发于肺的后部，下叶多见，特别是下叶后基底段，但也可发生于上叶。慢性肺脓肿一般为边界清楚的厚壁空洞，伴有索条或片索状纤维组织增生。七、肺结核【典型病例】1.患者，男，17岁，发热1月，消瘦，咳嗽、咯血。2.患者，男，32岁，半个月来全身乏力，大量盗汗，无食欲。查体温为39.2℃，不咳嗽，否认结核病史，无过敏史。3.患者，男，50岁，咳嗽、咳痰1月，无发热、无咯血。化验：血沉18mm/h，血常规正常。痰检未找到抗酸杆菌。4.患者，女，19岁，高三住校学生，低热，盗汗，咳嗽，咯血1月余。痰检发现结核杆菌。5.患者，女，67岁，因咳嗽1周，加重1天，痰中血丝就诊，既往吸烟史，右上肺曾有过炎症。化验：血沉40mm/h，痰检：痰中找到结核菌。6.患者，男，36岁，有肺结核病史，多次咯血就诊。结核菌素试验呈强阳性，ESR：45mm/h。【CT诊断要点】1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核3.浸润型肺结核4.慢性纤维空洞型肺结核5.结核性胸膜炎【鉴别诊断】1.原发综合征应与肺癌的肺门、纵隔淋巴结转移相鉴别，原发综合征多发生在年轻人并有结核中毒症状。2.血行播散型肺结核应与肺内弥漫性转移瘤相鉴别，根据病史和临床表现不难判断。3.结核空洞和肺癌空洞鉴别，两者空洞壁较厚，肺癌空洞内壁呈分叶状，且伴有壁结节。4.周围型肺癌部分病灶酷似肺癌，但肺癌常有咯血，无结核中毒症状。病灶远端常有阻塞表现。八、少见肺部炎症（一）球形肺炎【典型病例】患者，女，11岁，自觉右胸部不适而就诊，胸透发现右肺下野结节、行CT检查。无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，近期无感染病史，既往健康、营养状况良好。实验室检查均正常。患儿抗感染治疗10天后CT复查如下。【CT诊断要点】1.病灶一侧靠近胸膜，两侧缘刀切样垂直胸膜，呈“刀切征”。2.晕征。病灶中央密度高，边缘密度低，显示晕圈状改变。3.病变边缘毛糙，有较粗的毛刺或锯齿状改变，周围血管纹理增多、增粗、扭曲，其周边出现局部充血征象被认为是球形肺炎特有的特征。4.胸膜反应。病变有时与胸膜广泛接触，但与外侧胸壁胸膜间脂肪间隙存在。5.在某一位置观察成球形，而多个角度观察时，其形态可变化，三维重建时可以发现它的三条轴线相差较大，即一条轴线可很短，这样球型肺炎并不是球型而是扁平状。（二）肺囊肿合并感染【典型病例】患者，女，24岁，因近半月来咳嗽摄胸片发现右肺阴影，在当地进行CT扫描，疑肺部肿瘤来我院治疗，手术前进行CT增强。实验室检查：白细胞11200/mm3，其他正常。既往有多次咳嗽、发热史。【CT诊断要点】1.多于肺中下野，呈圆形及椭圆形阴影，边缘清晰光滑。2.密度较低CT值0～20Hu。3.周围肺野多清晰，当有感染时局部肺野斑片影边缘欠光滑。4.当囊与支气管相通时，可见空气进入囊形成液平面。5.囊肿大小常恒定。九、其他类似炎症病变（一）淹溺者肺【典型病例】患者，男，29岁，因酒后与同事游泳，相互之间潜水憋气，看谁的闭气时间长，出现咯血，量约100mL。【CT诊断要点】1.肺内弥漫性或斑片状毛玻璃密度或肺实变影。有的可见小叶中心密度增高影。2.病变分布可为外围肺野较重，或中央性分布而外围部病变较轻微。（二）矽肺【典型病例】1.患者，男，35岁，体检未见明显异常，临床无低热、消廋、盗汗等结核中毒症状，有6年的煤矿井下工作史。2.患者，男，42岁，间断咳嗽、咳痰、发憋、气短1月余，加重并发热1天就诊。追查病史患者为煤矿工人，下井20年。【CT诊断要点】1.两肺内结节状影，密度较高、中心浓密，以两肺上叶后部、肺门区明显，逐渐向全肺扩展。2.两肺支气管血管束增强，肺间质纤维化及肺气肿表现，气管、主支气管通畅。3.肺门淋巴结肿大，可有蛋壳样钙化。4.胸膜肥厚、钙化，胸膜下小结节。（三）肺泡蛋白沉积症【典型病例】患者，女，53岁，偶有活动后气促、咳嗽、咳少量白色黏液痰，行CT检查。【CT诊断要点】1.双肺散在分布的毛玻璃样高密度影，密度欠均匀，形态呈三角形、方形和多边形，病灶边界清楚。2.病变分布以肺门区及肺野外带为主，上下肺叶均可见到。HRCT可见“地图样”或“铺路石样”的特征性改变。3.相邻肺组织未见明显异常表现。（四）肺朗格罕斯细胞组织细胞增生症【典型病例】患者，男，21岁，因间断发憋、气短就诊，既往在北京协和医院就诊，取牙龈部组织病理诊断为肺朗格罕斯细胞组织细胞增生症。【CT诊断要点】1.双肺结节状和网状结节状影，主要累及中、上肺。2.胸部高分辨率CT检查，示双肺弥漫分布囊疱、大小不等、直径多在1cm左右，薄壁或厚壁，少部分相邻囊疱融合成不规则形，囊泡间肺组织轻度磨玻璃样密度增高，有间质内星状结节存在。3.影像学可以消退、完全缓解、稳定或者是进展到囊疱改变为主、甚至蜂窝肺阶段。第四节肺部肿瘤及肿瘤样病变一、肺癌【典型病例】1.患者，男，55岁，因发憋、气短1个月，痰中带血2次就诊。查体：患者轻度发绀，右肺可闻及湿啰音，右侧胸壁压痛。胸部透视考虑为肺癌，而行CT检查。2.患者，女，58岁，因咳嗽、发憋、气短，痰中带血丝1月，现伴有低热，胸部透视诊断左肺下叶结核、肺内播散。3.患者，男，60，做白内障手术，术前常规拍片发现，其余肺窗及纵隔窗未见异常。4.患者，男，45岁，因咳嗽，偶痰中带血丝3月就诊