呼吸系统疾病病理学

呼吸系统疾病病理学浙江大学病理学与法医学研究所周韧呼吸系统正常生理解剖呼吸系统疾病病理学一、鼻腔、副鼻窦和鼻咽正常解剖学炎症性(过敏性)息肉其它炎症性病变肿瘤二、喉和气管正常解剖学囊肿和喉囊肿炎症喉结节和接触性溃疡其它非肿瘤性病变肿瘤和瘤样病变气管非肿瘤性病变肿瘤三、肺和胸膜（一）胸膜正常解剖学胸膜炎和其它非肿瘤性病变石棉沉着症和胸膜肿瘤（二）肺正常解剖学1.非肿瘤性病变活检囊肿性疾病支气管肺隔离症支气管扩张脓肿肉芽肿性炎结核非典型性分支杆菌病结节病Wegener肉芽肿支气管中心性肉芽肿和过敏性肉芽肿其它肉芽肿性炎急性肺损伤和间质性肺炎机化性肺炎脂质性肺炎嗜酸性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎其它肺炎艾滋病之肺骨髓移植之肺尘肺外源性过敏性肺泡炎Langerhans细胞肉芽肿病血管性疾病其它非肿瘤性疾病2.肺及胸膜肿瘤病理学类型一般特征病理特征鳞状细胞癌腺癌未分化性大细胞癌透明细胞癌细支气管肺泡癌腺鳞癌小细胞癌原位癌活检细胞学冰冻切片蔓延和转移治疗预后其它原发性肿瘤错构瘤类癌及其相关的内分泌肿瘤中心型类癌周围型类癌非典型类癌（及其相关的内分泌肿瘤）副节瘤所谓的硬化性血管瘤炎性假瘤和相关肿瘤癌肉瘤和肺母细胞瘤血管肿瘤淋巴组织肿瘤和瘤样病变唾液腺型肿瘤透明细胞瘤肌肉肿瘤其它原发性肺肿瘤转移性肿瘤肺及胸膜肿瘤病理学类型1上皮性肿瘤2间叶性肿瘤3淋巴增生性病变4其他肿瘤及瘤样病变5转移性肿瘤6胸膜肿瘤肺及胸膜肿瘤病理学类型1上皮性肿瘤1．1良性1．1．1乳头状瘤l，1．1．1鳞状上皮乳头状瘤1，1．1．2柱状上皮乳头状瘤1．1．1．3混合性乳头状瘤1，1．2腺瘤1．1．2．1唾液腺型腺瘤1．1．2．1．1粘液腺腺瘤1．1．2．1．2浆液腺腺瘤1．1．2．1．3多形性腺瘤1．1．2．1．4嗜酸件细胞腺瘤1．1．2．2乳头状腺瘤1．2癌前病变1．2．1基底细胞不典型增生1．2．2鳞状上皮不典型增生1，2，3肺泡上皮不典型增生1，3恶性1．3．1早期肺痈1，3，1．1中央型1．3．1．1．1原位癌1，3．1．1．2腔内乳头状型1．3．1．1．3管壁浸润型1，3．1．2外周型1，3．2中晚期肺癌1．3，2．1来自支气管表面上皮的癌——具有腺、鳞分化特征1，3，2，1，1鳞状细胞癌变异型(1)棱形细胞鳞癌(2)透明细胞鳞癌(3)基底细胞(基底样)癌1，3，2，1．2腺娩(1)腺泡性腺癌(2)乳头状腺癌(3)粘液性腺癌(4)分泌性腺癌(5)实性粘液细胞癌(6)混合性腺癌1．3．2．1．3腺鳞癌1．3．2．1．4大细胞癌变异型(1)透明细胞癌(2)巨细胞痈(3)淋巴上皮癌样癌1．3．2．2来自细支气管及肺泡上皮细胞的癌——细支气管肺泡癌，具有细支气管、肺泡上皮分化特征1．3．2．2．1Clara细胞型1．3．2．2．2E型肺泡细胞型1．3．2．2．3粘液细胞型1．3．2．2．4混合型1．3．2．3来自神经内分泌细胞的癌——神经内分泌瘤，具有神经内分泌分化特征1．3．2．3．1类癌1．3．2．3．2不典型类癌1．3．2．3．3小细胞癌(小细胞神经内分泌癌)1．3．2．3．4大细胞神经内分泌癌1．3．2．3．5巨细胞神经内分泌癌1．3．2．3．6不能分类的神经内分泌瘤1．3．2．4来自支气管腺体的癌——唾液腺型癌，具有唾液腺型癌分化特征1．3．2．4．1腺样索性癌1．3．2．4．2粘液表皮样癌1．3．2．4．3其他1．3．2．5其他——具有两种以上分化成分的癌瘤1．3．2．5．1嫡肉瘤1．3．2．5．2肺母细胞瘤(1)上皮性(分化好的胎儿型腺痈)(2)双相性(3)胸膜肺母细胞瘤1．3．2．5．3复合性痛(1)同源性(2)异源性2间叶性肿瘤2．1良性2．1．1粘液瘤2．1．2孤立件纤维性肿瘤2．1．3脂肪瘤2．1．4平滑肌瘤2．1．5软骨瘤2．1．6“错构瘤”(纤维软骨脂肪瘤)2．1．7上皮样血管内皮细胞瘤2．1．8淋巴管平滑肌瘤病2．1．9弥漫性肺淋巴管瘤病2．2恶性2．2．1平滑肌肉瘤2．2．2横纹肌肉瘤2．2．3纤维肉瘤2．2．4血管肉瘤2．2．5恶性血管外皮细胞痕2．2．6恶性纤维组织细胞瘤2．2．7其他3淋巴增生性病变3．1良性淋巴细胞血管炎及肉芽肿病3．2淋巴瘤样肉芽肿病3．3假性淋巴瘤3．4小淋巴细胞性淋巴瘤3．5血管中心性大细胞淋巴瘤3．6浆细胞瘤3．7霍奇金病4其他肿瘤及瘤样病变4．1其他良性肿瘤4．1．1所谓的硬化性血管瘤4．1．2透明细胞瘤4．1．3颗粒细胞瘤4．1．4副节瘤4．1．5脑膜瘤4．1．6畸胎瘤4．1．7胸腺瘤4．2瘤样病变4．2．1支气管炎性息肉4．2．2炎性假瘤4．2．3机化性肺炎4．2．4嗜酸性肉芽肿4．2．5结节状淀粉样物质沉着4．2．6透明变性肉芽肿4．2．7子宫内膜异位症5转移性肿瘤5．1转移性癌5．1．1具有鳞癌组织结构者5．1．2具有腺癌组织结构者5．1．3具有透明细胞组织结构者5．1．4具有乳头状组织结构者5．2转移性肉瘤5．3转移性其他肿瘤6胸膜肿瘤6．1间皮瘤6．1．1良性间皮瘤6．1．1．1纤维性间皮瘤6．1．1．2腺瘤样瘤6．1．2恶性间皮瘤6．1．2．1上皮性6．1．2．2肉瘤样6．1．2．3双相性6．1．2．4其他罕见型6．2其他肿瘤1.上皮性肿瘤1．1良性1．1．1乳头状瘤1，1,1,l鳞状上皮乳头状瘤(SquamouspapiUoma)此瘤是由支气管粘膜表面的复层鳞状上皮增牛形成的乳头状良性肿瘤，较罕见。多发生在大支气管及段支气管，成人多见，亦RJ发生在年轻人。肿瘤在支气管腔内呈乳头状生长，通常有广基的蒂与支气管壁相连。此瘤可分两种：孤立性和多发性。后者称为乳头状瘤病(Papmomato斑)，可沿支气管扩展至肺实质，导致邻近的肺泡充满鳞状细胞。有证据表明，此瘤是由HPV所致。镜下。瘤组织呈乳头状，表面被以分化奸的复层鳞状上皮，其轴心为富含血管的少量间质。(图1，图2)1，1，1．2柱状上皮乳头状瘤(Columnarcellpapilloma)此瘤较鳞状上皮乳头状瘤少见，是由大支气管粘膜表面的纤毛或无纤毛杆状上皮增生形成，亦可混有不等量杯状细胞。一般为单发性，突入支气管腔内。镜下，瘤组织呈乳头状或绒毛状，其表面被以分化好的单层或假复层林状上皮，其轴心为合有血管的少量纤维组织。(图3)1，1，1，3混合性乳头状瘤(Mixedpapilloma)此瘤由鳞状上皮和柱状上皮两种成分构成，通常为单发，亦可多发。1，1，2腺瘤(Adenoma)1，1．2．1唾液腺型腺瘤(Adenomaofsalivaryglandtype)1．1．2．1．1粘液腺腺瘤(Mucousglandadenoma)此瘤是山粘液腺增生形成的腺瘤，多发生存大支气管，少见，通常呈息肉状，突入支气管腔内。镜下，瘤体表面通常被以支气管校状上皮，上皮下瘤组织由大小不等、形状不一的粘液腺构成，腺上皮细胞呈柱状，胞浆透亮，核位于基底部，腺腔内充满粘液，间质为少量纤维组织。如有的腺体明显扩张呈囊状。对称之为粘液性囊腺瘤(MucinousCystadenoma)(图4)1．1．2．1．2浆液腺腺瘤(Serousglandadenoma)此瘤与粘液腺腺瘤相似，所不同者只是瘤组织由大小不等的浆液腺腺体构成。腺体上皮细胞呈立方状或柱状，脑浆呈伊红色，核位于细胞中央，腺腔内可充有蛋白性分泌物。如由粘液腺和浆液腺共同构成瘤组织，可称为混合性腺瘤(Mixedadenoma)。(图5，图6)(图7)1．1．2．1．3多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma)此瘤一般发生在气管及大支气管，极少见。瘤组织与唾液腺发生的多形性腺瘤相同，镜下显示在粘液样及软骨样基质中，见有上皮细胞构成的腺体和混杂其间的肌上皮细胞。1．1．2．1．4嗜酸性细胞腺瘤(Oncocytoma)此瘤是由嗜酸性细胞组成的腺体构成的良性肿瘤，亦可叫嗜酸性细胞腺瘤(Oncocyticadenoma)。肿瘤可堵塞大支气管腔，境界清楚。镜下，见具有嗜酸性颗粒状胞浆特征的瘤细胞，多围绕血管聚集，呈片状、带状或腺样结构。此瘤应注意与嗜酸性细胞类癌相鉴别。免疫组化和屯镜观察有助十二者的鉴别。前者电镜下见瘤细胞胞质内含有大量线粒体，为其特征；后者NSE、CgA等阶队电镜下除见瘤细胞胞质内有大量线粒体外，尚可见神经分泌颗粒。1．1．2．2乳头状腺瘤(Papillaryadenoma)此瘤罕见，位于肺外周部实质内，为孤立结节，境界清楚。直径1．5—2．5cm。镜下。肿瘤由乳头状结构组成，其表面被以单层立方状至柱状上皮细胞，大小一致，胞浆呈嗜酸性，乳头轴心为富含血管的纤维组织。免疫组化及超微结构观察显示，瘤细胞主要为II型肺泡细胞，也可混有不等量的Clara细胞。(图8)1．2癌前病变(PrecancerousLesions)支气管粘膜上皮对在各种致癌因素的作用下，可能发生癌变。在对早期肺鳞癌的观察中，清楚地看到如下的发展过程。首先是支气管上皮的基底细胞增生，或上皮鳞状化生，在此基础上进一步发展为基底细胞或鳞状上皮的不典型增生。按其细胞间变(Dysplasia)或不典型性(Atypia)的程度，可分为轻度、中度、重度不典型增小。另外，肺泡上皮亦可有增生和不典型增生。这些病变如再进一步发展，即可癌变，在支气管者即形成原位癌。故可把上述这几种不典型增生，看作为癌前病变。1．2．1基底细胞不典型增生(Atypicalbasalcellhyperp1asia)在正常情况下，支气管上皮基底细胞位于上皮基底邦。仅呈单层零散分布于基底膜上。不典型增生时，数量、层次增多，细胞增大，核深染，排列稍紊乱，其表面尚可见纤毛柱状上皮被覆。在此基础上可癌变，发展为原为鳞癌。(图9一图11)1．2．2鳞状上皮不典型增生(Atypicalsquamoushyperplasia)在支气管上皮鳞状化生的基础上。亦可进—一步不典型增生，故亦可称为不典型鳞状化生(Atypicalsquamousmetaplasia)。同样表现为细胞大小不等，核增大、深染，层次增多，排列紊乱，极向消失，可见核分裂象。它是肺鳞癌最常见的基础。(图12，图13)1．2．5肺泡上皮不典型增生(Atypicalalveolarcellhyperplasia)在某些炎性病理情况下，肺泡上皮常见增生现象。有时H型肺泡上皮或Clara细胞增生显著，表现为细胞增大，呈立方状或低柱状，核增大、深染，有不明显的核仁。肺泡壁稍增厚，可有少量淋巴细胞浸润。此种不典型增生进一步发展可形成细支气管肺泡癌。(图14)1．3恶性1．5．1早期肺癌(Earlylungcarcinoma)在临床上，诊断早期肺癌较困难。影像学上无肿块形成，一般不易发现，大多是在查体进行痰细胞学检查时，或经纤维支气管镜活检发现，经手术切除后全面病理检查确诊的。故早期肺癌较为少见。根据癌发生的部位，早期肺癌分为中央型和外周型，均为鳞状细胞癌。1．3．1．1中央型(Centraltype)中央型早期肺癌是指发生在次段支气管以上大支气管的癌。其诊断标准是，一是无局部淋巴结转移，二是癌组织局限在支气管壁内生长，甚至侵至交气管外膜，但不侵及邻近的肺实质。根据癌组织的生长特点，又可分为三种类型。1．3．1．1．1原位癌(Carcinomainsitu)癌组织局限在支气管粘膜上皮内，达粘膜上皮的全层，癌细胞大小不等，排列紊乱，极向消失，可见分裂象。原位癌和其他部位如宫颈的原位癌一样，也可累及腺体，或伴有早期浸润。(图15—图18)1．3．1．1．2腔内乳头状型(Intraluminalpapillarytype)支气管粘膜上皮癌变后。在原位癌的基础上进一步发展，鳞状细胞癌组织及其间质成分，主要向支气管腔内生长。形成人小不等的乳头状结构，可将其管腔部分或完全堵塞。(图19，图20)1．3．1．1．3管壁浸润型(Bronchialwallinfiltrativetype)伴有累及腺体或早期浸润的原位癌，可继续向支气管壁的深层并向长轴方向浸润生长，亦可穿过支气管软骨环，直至外膜，但不侵至肺实质。受累支气管管壁明显增厚，管腔变狭窄。(