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19胆道疾病目的：常见胆道胰疾病的临床表现及外科治疗。要求：了解胆道的生理解剖、胆道疾病特殊检查方法。理解常见胆道疾病临床表现、外科治疗原则。掌握胆道结石的分类、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现及治疗原则。重点：胆石病、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎的临床特点及治疗原则；难点：胆囊结石、胆囊炎与胆管结石、胆管炎的鉴别诊断第一节解剖生理概要胆道：肝内胆管（毛细胆管—肝段胆管—肝叶胆管—左右肝管）—肝外胆管（肝外左右肝管—肝总管）—胆总管胆总管分段：十二指肠上段（约1.4cm）、十二指肠后段（约2cm）、胰腺段（长1～2cm）、十二指肠壁内段（约1.5～2cm)一级胆管、二级胆管：胆总管直径：0.4-0.8cm胆总管血供特点：胆囊：Hartmann氏袋；Heister瓣胆囊三角（Calottriangle）：胆囊管、肝总管和肝脏脏面所构成的三角区。内有胆囊动脉、肝右动脉、副肝管穿行于其中。胆囊每日分泌粘液约为20ml。白胆汁胆道系统的生理功能：胆汁的生成、成分、作用、分泌及运输胆囊的功能：胆汁的浓缩、储存及排出胆汁分泌肝细胞24小时分泌胆汁：800～1200ml胆管内压力：10～15cmH2OOddi氏括约肌压力：8～30cmH2O当胆总管内压30cmH2O时，梗阻，可抑制肝胆汁的分泌，形成“白胆汁”当胆道压力大于20cmH2O，可能导致胆血返流第二节特殊的诊断方法（一）X线检查腹部立卧位平片：诊断价值有限。★仅15-20%为阳性结石★胆道积气影★瓷胆囊（procelaingallbladder）★气肿性胆囊炎：产气菌感染所致★除外其它腹部急症（二）超声诊断超声（utrasonogoraphy）为胆道疾病首选的检查方法1.诊断胆囊结石：诊断率95%2.鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸90%3.诊断其他胆道疾病4.术中B超：引导穿刺、取石（三）口服胆囊造影－少用了解胆囊的收缩和浓缩功能。缩小率为30～60%。胆囊不显影提示：胆囊慢性炎症，胆囊颈结石。禁忌症：（1）碘过敏者；（2）肝、肾功能较重损害；（3）胃肠道疾病，肠道吸收不良者；（4）黄疸者（胆红素4mg%）（四）静脉胆道造影－少用了解胆囊的收缩功能和胆道情况，当胆囊不显影时提示胆囊有梗阻存在。禁忌症：1、碘过敏者2、黄疸者（五）经皮肝穿刺胆道造影（PercutaneousTranshepaticCholangiography，PTC）适应证：1、阻塞性黄疸，原因不明者；2、曾有胆道手术史，仍有胆道梗阻，肝内胆管扩张者；3、疑有胆管癌或VATER壶腹周围癌，需鉴别诊断者；4、胆管损伤，胆管狭窄者。经肋间穿刺方法：穿刺点右锁骨中线第6或7肋间隙。并发症：腹腔内出血（0.7～6.5%），胆汁漏及胆汁性腹炎（2～3%），误穿腹内其它脏器等。（六）经内镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）内镜技术----医学史上的革命o内镜器械的改进o操作技术的提高o治疗性内镜技术的推广胆胰疾病的诊断和治疗进入了一个新时代ERCP并发症1、无症状的血清淀粉酶增高（1/3）2、急性胰腺炎（1%）3、胰腺假性囊肿；4、胆道感染。禁忌症：急性胆管炎，急性胰腺炎，胰腺假性囊肿等（相对禁忌）。诊断性ERCP治疗性ERCP：EST+网篮取石术（七）内镜超声检查（Endoscopicultrasonography,EUS）用超声内镜对胆总管下段和壶腹部进行近距离超声检查。优点：不受气体干扰、准确率高、可活检超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像（八）胆道闪烁成像（Biliaryscintgraphy）99m-TcEHIDA闪烁显像，用伽玛相机摄影。放射性核素检查属功能性试验，首先依靠肝细胞对同位素的清除能力，可显示胆管的解剖结构和功能，辅助诊断（九）术中或术后胆道造影（OperativeDirectCholangiography）经胆囊管或胆总管穿刺造影。有助于了解肝内外胆管情况，发现胆管内残余结石。（十）胆道镜检查（choledochoscopy）术中胆道镜、术后胆道镜（十一）CT、MRCP第三节胆道先天性畸形一、胆道闭锁新生儿出生后1-2周后黄疸该退不退肝脾肿大。营养不良，手术是唯一有效方法，宜在出生后两个月内进行，越早效果越好胆肠吻合；Kasai肝门空肠吻合术；肝移植病因其病因主要有两种学说:先天性发育畸形学说病毒感染学说本病与自身免疫、胆管缺血有关。与硬化性胆管炎有相似的炎症过程临床表现I型，完全性胆管闭锁;II型，近端胆管闭锁，远端胆管通畅;III型，近端胆管通畅，远端胆管纤维化梗阻性黄疽是本病突出表现。患儿出生1-2周后，本该逐步消退的新生儿生理性黄疽反而更加明显，呈进行性加深。营养和发育不良肝脾肿大是本病特点诊断凡出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。黄疽超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效;对苯巴比妥和激素治疗试验无反应;血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高主;十二指肠引流液内无胆汁;B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。Tc-EHIDA扫描肠内无核素显示;ERCP和MRCP能显示胆管闭锁和长度治疗手术治疗是唯一有效方法手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。肝移植二、先天性胆管囊状扩张症（Congenitalcysticdilatationofbileduct）o癌变率10%；o50%合并结石o病因：先天性胆胰汇合异常；先天性胆道发育不良；遗传因素分型：I型：胆总管囊性扩张II型：胆总管憩室样扩张III型：胆总管开口部囊性脱垂IV型：肝内外胆管扩张V型：肝内胆管扩张（Caroli病）典型临床表现：三联征（20-30%）腹痛腹部包块黄疸发作：胆管炎胆汁性肝硬化，门静脉高压症，破裂；癌变治疗尽早手术完整切除囊肿+胆肠Roux-en-Y吻合并发严重感染和穿孔，可以先行外引流，再二期根治合并肝内胆管扩张，处理相对复杂第四节胆道蛔虫症（biliaryascarisis）一、病因及病理蛔虫钻入胆道，引起的机械性刺激、梗阻和细菌感染二、临床表现：－－症征不符1、突然发作的剑下钻顶样剧烈绞痛；2、腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一3、间歇期间，病人如常人安静或戏耍；4、体征轻微，仅有剑下深部轻压痛；5、体温、血液化验检查多正常。四、诊断：临床表现＋超声检查（首选）五、预防：养成良好的卫生习惯，提高人民生活水平。六、治疗：多采用非手术治疗（一）非手术治疗1、解痉、止痛：33%硫酸镁或解痉剂；2、利胆、排虫：酸性环境食醋、乌梅汤使虫静止;氧气,症状缓解后可行驱虫治疗，常用驱虫净、呱嗦(驱蛔灵)或左旋咪。3、防止感染4、ERCP取蛔虫。（二）手术治疗：积极非手术治疗未能缓解合并胆管结石、急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等合并症者胆总管切开探查、T形管引流手术。第五节胆石病（cholelithiasis）一、概述原发性肝胆管结石在西南地区、沿海以及长江流域，特别是在农村较为常见。与胆道细菌感染、寄生虫、胆汁淤滞、慢性炎症以及营养等有关。发病明显下降。胆囊结石发病率明显上升，富贵病。胆结石的分类1、胆色素结石黑色胆色素结石：无胆汁酸无细菌，由黑色胆色素多聚体，钙盐粘液组成；多见于胆囊，常见于溶贫，肝硬化，换瓣术后棕色胆色素结石：最多见，胆汁酸、细菌；主要见于胆管。2、胆固醇结石：多位于胆囊3、其他结石(混合)按照部位分肝内、肝外、胆囊结石几个概念：1、原发性胆管结石：指始发于肝内或肝外胆管的结石，以胆色素和混合结石多见。2、继发性胆管结石：指来源于胆囊的结石，以胆固醇结石多见。胆结石的成因：胆固醇结石的形成结石的形成条件胆汁中胆固醇过饱和（胆固醇↑胆盐、磷脂酰胆碱↓→胆固醇便沉淀结晶）核心(脱落细胞、虫卵等）胆囊功能异常（排空延迟）胆色素结石：未与葡萄糖醛酸相结合，胆道感染→大肠杆菌所产生葡萄糖醛酸酶→胆红素水解成为非结合性胆红素→聚结析出与钙结合形成胆红素钙★主要发生在肝内外胆管内，主要成分为胆红素钙★胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要因素★胆道蛔虫是胆道感染的重要原因，蛔虫残体又可作为胆结石核心二、胆囊结石及急慢性胆囊炎发病情况：女：男＝3：1好发因素:女性、40岁、肥胖、多次妊娠“4F”Female、Forty、Fat、Fetation临床表现临床表现大多数病人可无症状，典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现胆绞痛：部位：右上腹或上腹部，性质：呈阵发性，持续疼痛阵发性加剧放射：右肩部和背部伴随症状：恶心、呕吐。机理：70%的病人一年内会再发作更多见的是：上腹隐痛，“胃病”胆囊积液：白胆汁严重的危害：胆总管结石、胰腺炎、胆囊穿孔、胆囊癌、胆囊内瘘临床表现：并发症（Complications）l继发性胆总管结石（secondarycommonbileductstones)l急性胰腺炎（acutepancreatitis)Mirizzi综合征解剖因素：胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，发生机理：持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄;反复的炎症发作更导致胆囊肝总管屡管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管1989年Csendes分型：Ⅰ型：胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＜胆总管周径的1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＞胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁主要体征（Signs)右上腹区压痛：Murphy征（＋）有时扪及肿大胆囊肝区叩击痛（+）诊断和治疗B超：首选检查，诊断率＞96%口服胆囊造影CT、MRI检查无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议胆囊切除(OC.MC.LC)胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄疸与胰腺炎病史胆囊切除术手术指征：无症状胆囊结石一般不需要积极手术结石数量多或直径2-3cm;胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelaingallbladder)伴有胆囊息肉大于1cm胆囊壁增厚大于3mm儿童胆囊结石;胆道探查指征术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，术中证实胆总管有病变胆总管扩张直径超过1cm胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管我们临床实际使用指标术前超声提示胆总管扩张超过1cm，有胰腺炎病史胆红素升高病史有排除其他原因转氨酶升高病史→MRCP证实是否有胆总管结石ERCP或者腹腔镜胆道探查急性胆囊炎急诊手术适应症急诊手术的适应证:①发病在48-72小时内者;②经非手术治疗无效或病情恶化者;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法:①胆囊切除术:②部分胆囊切除术③胆囊造口术:3个月后再行胆囊切除。④超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术胆管结石原发性与继发性肝外与肝内临床表现取决于阻塞程度和有无感染。胆管结石临床表现往往为多样化，可以概括为几种类型：（一）慢性静止型：常被误诊（二）慢性梗阻型：胆汁性肝硬化（三）急性胆管炎型：最多见。反复右上腹剧痛、发烧、黄疸等。当胆管梗阻时即为急性梗阻性化脓性胆管炎。三、肝外胆管结石病理:梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot三联症)体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.实验室检查:血常规、肝功能、B超等鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.肝外胆管结石的治疗手术原则:取尽结石,解除梗阻,通畅引流非手术治疗：抗感染，解痉、利胆，纠正水电解质紊乱，营养支持，保肝，VK争取胆道感染控制后手术方法：胆总管探查引流，适应证，