呼吸衰竭时的酸碱失衡及其临床意义

呼吸衰竭时的酸碱失衡及其临床意义呼吸衰竭时常因缺氧和（或）CO2潴留，可并发酸碱失衡。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒。严重缺氧除可致CO2排出过多，致呼吸性碱中毒外，尚可致代谢功能障碍，加上随之而来的肾功能障碍或多脏器功能损害而引起的一系列代谢障碍，不适当使用碱性药物、肾上腺糖皮质激素、排钾利尿剂等医源性因素、长期低钠饮食、呕吐、纳差均可引起代谢性酸碱失衡。而机械通气不当，CO2排出过快，亦可引起CO2排出后碱中毒（Posthypercapnicakalosis）。严重的缺氧和酸碱失衡有时可成为病人致死的直接原因。及时、正确地识别和处理呼吸衰竭病人的异常动脉血气变化和酸碱失衡，对于提高呼吸衰竭病人的救治率意义甚大。一、呼吸衰竭病人常见的酸碱失衡呼吸衰竭病人的动脉血气变化及常见酸碱失衡类型是：1、严重缺氧伴有呼吸性酸中毒；２、严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；３、严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；４、缺氧伴有呼吸性碱中毒；５、缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒；6、缺氧伴有三重酸碱衡下面就各型酸碱失衡特点分别作一介绍：（一）严重缺氧伴有呼吸性酸中毒：Ⅱ型呼吸衰竭病人因缺氧和CO2潴留同时存在，常可表现为严重缺氧伴有呼吸性酸中毒。1、机体代偿作用：呼吸性酸中毒时机体可通过缓冲对系统、细胞内外离子交换、肾脏代偿等机制，使HCO3-代偿性升高。即使机体发挥最大代偿能力，但HCO3-升高始终不能超过原发PaCO2升高，即HCO3-/PaCO2比值肯定要下降（即0.6），PH值肯定要7.40。由于呼吸性酸中毒代偿主要靠肾脏代偿，因肾脏代偿作用发挥完全较缓慢，因此临床上按呼吸酸中毒发生时间将其分为急、慢性两型。急性呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒三天以内慢性呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒三天以上在慢性呼吸性酸中毒代偿程度为PaCO2每升高1mmHg，可引起HCO3-代偿性升高约0.35mmo1/L，即国人慢性呼吸性酸中毒公式为：△HCO3-=0.35×△PCO2±5.58；其代偿极限为HCO3-42~45mmol/L。急性呼吸性酸中毒时HCO3-最大代偿程度为升高3~4mmol/L，即HCO3-代偿极限30mmol/L。2、动脉血气和血电解质变化特点：（1）PaCO2原发性升高；（2）HCO3-代偿性升高，但慢性呼吸性酸中毒必须符合预计HCO3-=24+0.35×△PaCO2±5.58范围内；急性呼吸性酸中毒△HCO3-30mmol/L;（3）pH下降；（4）血K+升高或正常；（5）血Cl-下降；（6）血Na+下降或正常；（7）AG正常；（8）PaO2下降，低于60mmHg，严重时PaO2.40mmHg。3、临床注意点：（1）对呼吸性酸中毒处理原则是通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PCO2下降、pH值随之趋向正常。（2）补碱性药物原则：原则上不需要补碱性药物，但pH7.20时，为了减轻酸血症对机体的损害，可以适当补5%NaHCO3，一次量为40~60ml，以后再根据动脉血气分析结果的酌情补充。只要将pH升至7.20以上即可。在pH7.20时，酸血症对机体有四大危害作用：①心肌收缩力下降，使心力衰竭不易纠正；②心肌室颤阈下降，易引起心室纤颤。再加上酸血症伴高钾血症存在，更容易引起心室纤颤③外周血管对血管性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正；④支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除，CO2潴留得不到纠正。鉴于上述情况，在pH7.20时应补碱性药物。但切记酸血症对机体危害的pH是在7.20以下。呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒时，由于同时存在代谢性酸中毒，补碱性药物的量可适当加大。但必须要在pH7.20时，一次补5%NaHCO3量控制在80~100ml即可，以后再根据动脉血气分析结果酌情处理。（3）纠正低氧血症：应尽快纠正低氧血症，最好将PaO2升至60mmHg以上。临床上常出现肺性脑病病人经治疗后，CO2潴留减轻并不明显，但只要PaO2升高60mmHg，病人常可清醒。（4）应注意区分急、慢性呼吸性酸中毒、慢性呼酸急性加剧。（5）应严防CO2排出后碱中毒（posthypercapnicakalosis），特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，CO2排出过多。（6）注意高血钾对心脏的损害：严重酸中毒可因细胞内外离子交换，而出现细胞外液K-骤升，即为酸中毒高钾血症。（二）严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒：严重II型呼吸衰竭病人，若伴有休克、肾功能衰竭或呼吸衰竭病人伴有糖尿病时，可出现严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。虽然此型失衡在临床上并不常见，但一旦出现，预示病情危重，预后极差。因此，早期发现，注意维护肾脏功能，及早纠正严重缺氧，纠正休克尤为重要。1、动脉血气与血电解质变化特点：（1）PaCO2原发升高；（2）HCO3-升高、下降、正常均可，以下降或正常多见，但必须符合实测HCO3-24+0.35×△PaCO2-5.58；（3）pH极度下降；（4）血K+升高；（5）血Cl-下降、正常或升高均可，但以正常或升高多见；（6）血Na+正常或下降；（7）AG升高；（8）PaO2下降，常低于60mmHg。2、临床注意点：对于此型失衡应在积极治疗原发病，解除CO2潴留和纠正缺氧同时，补碱性药物可适当加大。但必须要在pH7.20时，一次补5%NaHCO3量控制在80~100ml即可，以后再根据动脉血气分析结果酌情处理。要尽快地消除严重酸血症对心脏、支气管、外周血管的损害作用。（三）严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒：此型失衡常见于II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒病人治疗后，其并发的代谢性碱中毒多见于不适当治疗时引起的医源性代谢性碱中毒，主要是不适当使用碱性药物、肾上腺糖皮质激素和排钾利尿剂等。1、动脉血气及血电解质变化特点：（1）PaCO2原发升高；（2）HCO3-升高，且必须符合实测HCO3-24+0.35×△PaCO2+5.58。但必须牢记，慢性呼吸性酸中毒最大代偿能力是HCO3-42~45mmol/L，因此当HCO3-45mmol/L时不管pH正常与否，均可诊断为慢性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；（3）PH升高、正常、下降均可，其pH正常与否主要取决于两种酸碱失衡相对严重程度，但多见于下降或正常；（4）血K+下降或正常；（5）血Cl-严重下降；（6）血Na+下降或正常；（7）AG正常或轻度升高；（8）PaO2下降。2、临床注意点：（1）此型酸碱失衡中并发的代谢性碱中毒主要为医源性所致。因此在处理呼吸性酸中毒时注意CO2排出不宜过快，补碱性药物不宜过多，合理使用肾上腺糖皮质激素、排钾利尿剂等。（2）对于呼吸性酸中毒病人注意常规补氯化钾，只要每日尿量在500ml以上，常规补氯化钾每日3~4.5g，预防呼吸性酸中毒纠正过程中的代谢性碱中毒发生。（四）严重缺氧伴有呼吸性碱中毒：I型呼吸衰竭病人因缺氧致CO2排出过度而引起呼吸性碱中毒。1、体机代偿作用：一旦发生呼吸性碱中毒，机体通过缓冲对系统、细胞内外离子交换、肾脏代偿机使血HCO3-代偿性降，其中肾脏减少HCO3-重吸收，增加尿液排HCO3-的主要的代偿机制。慢性呼吸性碱中毒的代偿程度为PaO2每降低1mmHg，可使HCO3-代偿性降低0.49mmol/L,即国人慢性呼吸性碱中毒预计代偿公式为：△HCO3-=0.49×△PaCO2±1.72，其代偿极限为HCO3-12~15mol/l。2、动脉血气和血电解质变化特点：（1）PaCO2原发下降；（2）HCO3-代偿性下降，但必须符合HCO3-在24+0.49×△PaCO2±1.72的范围内；（3）pH升高；（4）血K+下降或正常；（5）血Cl-升高；（6）血Na+正常或下降；（7）AG正常或轻度升高；（8）PaO2下降，常低于60mmHg。3、临床注意点：对于此型失衡的处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼吸性碱中毒不需特殊处理。值得注意的是：呼吸性碱中毒必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性下降误认为代谢性酸中毒，而不适当补碱性药物，势必造成在原有呼吸性碱中毒基础上再合并代谢性碱中毒。因此，在呼吸衰竭病人救治过程中，切忌单凭HCO3-或二氧化碳结合力下降作为补碱性药物的依据，特别是在基层医疗单位，无动脉血气分析检查，单凭血电解质来判断时，一定要结合临床综合分析血K+、Cl-、Na+和HCO3-。若HCO3-下降同时伴有血K+下降，应想到呼吸性碱中毒的可能，不应再补碱性药物。牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。（五）严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒：I型呼吸衰竭病人在原有的呼吸性碱中毒基础上，不适当使用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素和脱水剂等医源性因素存在，常可在缺氧伴有呼吸性碱中毒基础上并代谢性碱中毒。但少数病人也可见于II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒病人，由于使用机械通气治疗排出CO2过多、过快，或呼吸衰竭病人经有效治疗后CO2排出而未注意及时补钾，而引起呼吸性碱中毒或呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒，即CO2排出后碱中毒（posthypercapnicakalosis）。1、动脉血气和血电解质变化特点为：（1）PaCO2下降、正常和升高均可，但多见于下降或正常；（2）HCO3-升高、正常和下降均可，但多见于升高或正常；（3）pH极度升高；（4）血K+下降；（5）血Cl-下降或正常；（6）血Na+下降或正常；（7）AG正常或轻度升高；（8）PaO2下降，常低于60mmHg。2、临床注意点：（1）此型失衡因有呼吸性碱中毒和代谢碱中毒同时存在，可引起严重的碱血症，由于pH极度升高，常可引起氧离曲线左移，使组织缺氧更加明显，以及出现严重的心律紊乱，而危及生命，这常是病人致死的直接原因。严重碱中毒病人，当pH7.65时，病死率在85%以上。（2）补酸性药物的原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补酸性药物，即使是pH升高较为明显的呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒。但应注意以下三点：①对合并呼吸性碱中毒的混合性酸碱失衡中呼吸性碱中毒不需特殊处理，只要原发疾病纠正，呼吸性碱中毒自然好转；②对混合性酸碱失衡中代谢性碱中毒处理应以预防为主，因为代谢性碱中毒绝大部分是医源性所造成的，其中包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素，注意补钾；③对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒，应尽快将碱性pH降下来，可适当补盐酸精氨酸，一次以10~20g，加入5%~10%葡萄糖液中滴注和使用醋氨酰胺每次0.25g,1~2次/日，连用2天即可。因为严重碱血症可引起病人直接致死。（六）严重缺氧伴有三重酸碱失衡（tripleacid-basedisorders,TABD）：此种变化多见于呼吸衰竭病人终末期。有资料表明肺心病呼吸衰竭病人呼酸型TABD发生率4.84%、呼碱型TABD发生率在2.10%。近20年来，此种变化的检出率有明显提高趋势，其主要原因是由于临床医师对三重酸碱失衡的认识有了明显提高。在临床上同步监测动脉血气和血电解质，联合应用阴离子间隙、潜在HCO3-和预计代偿公式，对三重酸碱失衡的判断水平明显提高，使一些较为复杂、严重的混合型酸碱失衡得到了及时的诊断和治疗。三重酸碱失衡是晚近提出的新型混合型酸碱失衡，系指一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒+高AG代谢性酸中毒。它可因呼吸性酸碱失衡不同分为呼酸型TABD和呼碱型TABD。其中代谢性酸中毒一定是高AG代谢性酸中毒。从理论上讲，并有高Cl-性代谢酸中毒的TABD肯定存在。但至今止对并有高Cl-性代谢性酸中毒的TABD尚缺乏有效的诊断手段。临床上只能对并有高AG代酸的TABD作用诊断。1、三重酸碱失衡的判断：TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。AG=Na+—（Cl-+HCO3-）是揭示高AG代谢性酸中毒存在的重要线索；代谢性碱中毒也常是医源性造成，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG是揭示此型混合性酸碱失衡中代谢性碱中毒的依据。综合临床的动态血气监测是正确诊断TABD的关键。其判断步骤可分为以下