呼衰患者的肠内营养

急性呼吸衰竭的肠内营养上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科营养不良对呼衰的影响呼衰患者营养不良免疫功能损害呼吸动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱机械通气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.IFGutisworking，USEIT机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA指南推荐早期（24-48h）肠道营养•早期肠内营养可以显著下降感染并发症的发生。•早期的肠内营养带来更好的临床结局2013CanadianClinicalPracticeGuidelines如何实施肠内营养•评估–营养风险评估–胃肠道情况评估•营养处方•提高耐受性饥饿急性原因-食物减少-ICU入住前慢性原因—近期体重下降-低BMI炎症急性加重-IL-6-CRP-PCT慢性疾病合并的疾病呼衰患者面临的营养风险营养状况下降微量元素缺少——免疫计划——肌肉无力营养风险评估•NRS2002–积分6分•MUST–积分3分•NUTRICSCORE–4分更适合ICUNUTritionRiskintheCriticallyillScore(NUTRICScore).VariableRangePointsAge50050-751=752APACHEII15015-20120-282=283SOFA606-101=102#Comorbidities0-102+1DaysfromhospitaltoICUadmit0-101+1IL60-4000400+1AUC0.783GenR-Squared0.169GenMax-rescaledR-Squared0.256BMI,CRP,PCT,weightloss,andoralintakewereexcludedbecausetheywerenotsignificantlyassociatedwithmortalityortheirinclusiondidnotimprovethefitofthefinalmodel.2013CanadianClinicalPracticeGuidelines热卡评估•根据患者病程估算ASPEN2009–重症患者急性期：20~25Kcal/kgBW/day–恢复期、严重营养缺乏：25~30Kcal/kgBW/day•计算REE作为预估–HB（BEE）–Mifflin–PennState•IndirectCalorimetry金标准间接能量测定•准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足•准确测定氮量消耗指导蛋白摄入量制定•可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。•呼吸机使用患者中的测定更准确•多项大型临床研究中使用的能量测定方法IC指导的营养治疗•2011TICACO研究•机械通气患者•指导能量处方：IC测定VS公式计算•IC测定组的喂养能量达标率高，60天死亡率低IntensiveCareMed(2011)37:601–609机械通气患者的肠道功能食管下约肌松弛唾液分泌减少胃酸分泌减少胃动力减弱胃十二指肠返流小肠蠕动异常不完全梗阻结肠动力下降急性结肠假性梗阻（ACPO）胰腺损伤胰酶分泌不足胃食管返流肠道耐受与结局耐受肠内营养者呼吸机使用时间短、ICU住院天数短JPENJParenterEnteralNutr.2015;39:441-448急性胃肠损伤分级AGIAGII级AGIII级AGIIII级AGIIV级存在胃肠功能障碍或衰竭风险胃肠功能障碍胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭伴远隔脏器功能障碍根据症状治疗使用低剂量EN寻找并解除病因对症干预使用低剂量EN及时治疗胃肠功能问题考虑EN方案IntensiveCareMed(2012)38如何实施肠内营养•评估•营养处方–热量目标–氮量目标•提高耐受性低热卡对患者的影响总数院内感染%感染发现天数（中位数）死亡率常热卡5011.1%1031.5%低热卡（50%REE）5026.1%12.537.5%P0.05P0.05•德国单中心，随机对照研究•首选EN，并加用SPN•目标:正常热卡（54人）Vs低热卡（50%REE46人）•BMI27.1vs28.1ApacheII27.7vs30.5•低热卡感染率高、感染时间长•逻辑回归显示营养量与院内感染发生相关JPENJParenterEnteralNutrDOI:10.1177/0148607114528980患者的吸收能力0.00.10.20.30.40.50.60306090120150180210240Time(mins)3-OMG(mmol/L)ICUpatientsn=28Healthysubjectsn=16Median(IQR)P0.05Deane,etal.Crit.CareMed.(2011)患者肠道对葡萄糖及脂肪等热卡物质的吸收减弱，且与肠粘膜本身的病变程度并不必然相关患者基础存在的消化不良肠道允许性低热卡•单中心研究，全肠内营养•允许性低热卡：70%~60%测量热卡值•ICU住院时间减少•机械通气时间减少•ICU内感染发生较少•但均未有统计差异AmJClinNutr2011;93:569–77.适度低热卡Meta分析显示低热卡有对预后的改善的趋势但并不确切在最终结果有益的研究中热卡值占33~66%，而33%其结局可能有害且以上研究的患者BMI均在20以上，对于严重营养不良患者的低热卡未有报道•ASPEN2009:Effortstoprovide50%-65%ofgoalcaloriesshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.(Grade:C)•2013加拿大指南：建议对低热卡谨慎JPENJParenterEnteralNutr.2015;39:291-300肠外营养补足EN•SPN研究•目标热卡为25~30Kcal/kg•SPN组入ICU后3天开始使用PN，不超过5天•对照组常规使用EN，观察至第8天•SPN组目标达标率高，机械通气时间更短，ICU住院时间减少Lancet2013;381:385–93氮量目标•2009ASPEN:1.2~2.0g/Kg理想体重•2006中华医学会指南:1.2~1.5g/kg•非蛋白热卡:氮=100~150:1氮量目标量（蛋白）：80~120g/d目前肠内营养制剂蛋白含量在15~20g/500Kcal非蛋白热卡:氮=144:1不足以满足，需要额外补充蛋白质摄入UnadjustedAdjustedBeta95%CIPValueBeta95%CIPValuePer30gram2.91(1.57-4.26)0.0011.92(0.58-3.27)0.005Relationshipbetweenenteralnutritionandventilator-freedaysPEPuP研究数据库，蛋白质摄入量与机械通气减少相关CritCare.2014Feb10;18(1)蛋白质vs热卡•多中心观察研究•对入住4天或12天患者分别进行观察，BMI27左右•在蛋白摄入较高的患者（80%处方量）中，患者的死亡率更低。•危险比显示蛋白摄入量充足较热卡摄入对患者的影响更大JournalofParenteralandEnteralNutritionDOI:10.1177/0148607115583675如何实施肠内营养•评估•营养处方•提高耐受性–优化喂养途径–控制喂养量–优化肠道动力–方案化治疗喂养不耐受下的EN始终尝试最小剂量的ENIntensiveCareMed(2012)38病程初始7天内，滋养肠内营养（10ml/h）有更好的耐受性，更好的血糖控制，相似的预后JAMA.2012;307(8):795-803早期滋养性营养喂养途径的选择肠饲vs胃饲2013CanadianClinicalPracticeGuidelinesMeta分析显示：•肠饲患者肺炎发生率较胃饲少•肠饲患者肠内营养的目标达标率高、耐受性好胃饲与肠饲相比：呼吸机使用时间及ICU住院天数上两者未有显著的差异CanadianClinicalPracticeGuidelines2013喂养途径的选择肠饲vs胃饲胃饲or肠饲指南推荐在不具备条件的ICU，可以选择其胃饲。有误吸及不耐受的高危患者考虑积极使用肠饲。对于反复不耐受的患者需首先考虑使用肠饲。总体上，仍主要提倡肠饲，并提出了优化肠饲管设计的声明。CanadianClinicalPracticeGuidelines动力药物使用指南仍推荐使用动力药物单药效果可能不佳，联合药物方有效果CritCareMed.2007;35:2561-2567.注意动力药物的副作用心律失常休克低血压心动过速心动过缓神经系统反应：锥体外系症状震颤定向异常在老年患者及长时间使用患者中尤其多见其他促动力方法单中心、随机对照研究德国内关针灸vs西沙比利7天针灸组胃残留量更少，营养耐受性更佳AnesthAnalg.2011Jan;112(1):150-5.肠内营养方案的使用•良好的肠内营养方案有助于增加热卡及蛋白质的供给•主要包括：早期开始肠内营养、适当使用促动力药物、尽量减少中断、放宽胃潴留量标准、尽量使用肠饲营养WorldviewsEvidBasedNurs.2014Jun;11(3):194-9.营养制剂选择高热卡密度制剂•ASPEN：Fluid-restrictedcaloricallydenseformulationsshouldbeconsideredforpatientswithacuterespiratoryfailure.(Grade:E)•多中心随机双盲研究•能量制剂1.5Kcal/mlvs1kcal/ml•肠内营养效率更高、耐受性类似•机械通气时间有缩短趋势•总体预后更好AmJClinNutr2014;100:616–25.营养制剂选择免疫制剂JAMA.2014;312(5):514-524•2010~2012，14个欧洲ICU机械通气患者•随机双盲对照研究•含免疫调节物质的高蛋白营养vs一般高蛋白喂养•在机械通气时间、最终预后上两者类似营养制剂选择免疫制剂探讨n-3FA对患者的影响.7个RCT研究955例ARDS患者的meta分析，n-3FA不能改善患者总体预后n-3FA不能减少机械通气时间及ICU住院时间IntensiveCareMed(2014)40:504–512•高碳水化合物（CA）肺泡灌洗液中促炎因子增加，•高脂饮食（HF）肺泡灌洗液中抗炎因子减少，•平衡膳食结构是减少炎症反应的合理选择•指南不推荐高脂肪/低CHO配方营养制剂选择高脂肪/低CHO配方PartFibreToxicol.2011Sep27;8:3小结•急性呼衰患者因尽早开始肠内营养•间接热量仪是明确患者营养需求的较好方式•充足的热卡和蛋白质摄入有助于改善预后•对于无营养不良的患者，允许性低喂养可能有利•呼吸衰竭患者需要综合的肠内营养方案以帮助提高其耐受性问题•对呼衰患者肠内营养的质量以什么为标准？•对于不同呼衰原因患者的肠内营养是否有所差异？•对于不同基础疾病、生活习惯患者的肠内营养如何个体化？•肠内营养的中国数据及中国经验•新的肠内制剂的发展请在这里输入您的标题03040102此处输入文本此处输入文本此处输入文本此处输入文本单中心研究旨在加强机械通气患者肠内营养的达标情况•在部分患者直接开始目标剂量的肠内营养而不是从25ml/hr开始•以24小时量为目标，并教育护士增加每小时速度以完成处方量•以半要素营养未开始，逐步过渡到复合饮食•容忍更大的胃储留容积300ml•立即使用动力药物并开始蛋白质补充•每日记录营养充分性肠内营养方案的使用ThePEPuPProtocolHeylande