咯血左肺囊肿肝囊肿

咯血左肺囊肿肝囊肿河南省开封市第一人民医院呼吸科张凤云1．病例摘要患者男，30岁，农民，因“间断咯血5个月，再发两小时”入院。患者入院前5个月在当地体检时CT发现“左肺囊肿，肝囊肿”。为明确诊断住我市某医院，当时行经皮肺活检，术中造成左侧气胸，予胸腔闭式引流术后痊愈。之后出现咯血，鲜红色，量较大，约数百毫升，该院予抗感染，止血治疗，症状消失后出院。本次入院前一周无诱因再次咯血，量不多，未用药，入院前两小时咯血约200毫升，急来住院治疗。病程中无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、盗汗、乏力、腹痛、厌油。饮食，睡眠可，大小便正常。既往体健，无肝炎，结核，糖尿病，高血压，心脏病史。无外伤、手术史，无药物过敏史，吸烟十余年，每日20支左右，偶有饮酒，量不多。无粉尘、放射线、毒物接触史。无家族遗传疾病史。入院查体：T36。5CR18次/分P72次/分BP120/80次/分。皮肤无黄染及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，粘膜无出血点，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，唇无紫绀，咽无充血，扁桃腺无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。双肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，。心界不大，心率72次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规：WBC6.7x10/L,RBC4.4x10/L,Hb128g/L,PLT250x10/L,中性60%,淋巴31%,单核3%,嗜酸6%.血凝指标PT14.9s,APTT35.5s,TT16,1s,INR1.25,FBG3.6g/L.尿常规无异常.谷丙转氨酶69U/L谷氨酰转肽酶69U/L,肌酐57.8mmol/L尿素5.88mmol/L血糖6.82mmol/L,钠134.4mmol/L,钾3.48mmol/L,氯100.1mmol/L,钙2.24mmol/L,HBSA阴性,HCV抗体阴性,HIV抗体阴性.彩超示:肝右叶囊性病变,24.6x10.4cm,囊内见管状强回声,脾体积增大,厚46cm,肋下0cm,回声正常.胆囊,胰腺未见异常.纤维支气管镜见:咽,声门,气管,主支气管,各叶段支气管开口通畅,黏膜大致正常,未见新生物.左肺上叶上舌段气管粘膜可见少量出血,镜下考虑:支气管炎性变.CT:1.左肺上叶囊肿.2.肝囊肿.2．讨论第1次讨论:住院医师：该病例有以下特点：1青年男性。2体检发现左肺上叶包块，肝囊肿。3经皮肺活检后出现咯血。4活检后包块明显缩小。咯血在年青人中首先考虑肺结核，支气管扩张，全身性疾病如血液病。其次考虑肿瘤。根据肺部CT,显然不支持结核和支气管扩张,应考虑（1）单纯肺囊肿,CT表现为单个或多个圆形.卵圆形薄壁阴影,界限清楚,密度均匀,可见液平..（2）肿瘤,需要考虑周围型肺肿瘤，周围型肺肿瘤一般发生于中年以上，肺内呈孤立球形肿块，其边缘可见分叶征，毛刺征，胸膜凹陷征。（3）结核球，结核球大小一般2~3cm，好发于上叶尖后段及下叶背段，边缘光滑整齐，周围见到卫星灶有诊断价值。（4）炎性假瘤也不能不考虑，炎性假瘤临床上可以无任何症状，多为周边型。CT上同时发现肝囊肿，肝囊肿多为先天性的良性病变,常伴有肾,胰腺,卵巢,肺等脏器的多囊性病变。该患者不排除与左肺囊肿为同一疾病.患者目前诊断不明确，请上级医师指导及下一步需要完善的相关检查。主治医师:患者入院后验血常规嗜酸性粒细胞增多,多见于过敏反应，或肺寄生虫病，该病在畜牧区常见，而在内地罕见，故对其影像学表现认识欠缺，须请CT室医师指导。副主任医师：肺活检后CT上包块缩小，可以肯定包块为液体性质，肺活检后出现咯血，应询问有无外伤史，我科曾收治一例梅毒患者，摔伤后出现肺部血肿，CT表现左肺包块，诊断为梅毒性小血管炎，该患者梅毒抗体未验。入院后血常规嗜酸性粒细胞6%，应考虑肺包虫病，肺包虫囊肿80%为周边型，右肺多于左肺，下叶多于上叶。而该患者在左上肺。肝囊肿是否与肺部同为包虫病，需做肝彩超。并仔细询问病史。CT室主任医师：包虫病的CT较典型，可见单发或多发边缘锐利、轮廓清晰密度均匀的圆形或类圆形阴影。巨大囊肿在透视时随深呼吸有纵向伸缩变行，称为“包虫囊呼吸征”。囊肿增大将肺组织推向周围，形成所谓“手握球征”。囊壁与支气管相通，形成“新月征”及“双月征”。内囊破裂漂浮于囊液上形成“水上浮莲征”。应与肺隔离症鉴别，肺隔离症多发于左下肺，CT表现为囊肿型和肿块型。囊肿型可见一个或多个囊腔，与支气管相通者因常合并感染，周围有少量炎性侵润，可见液平。为圆、卵圆形、三角形分叶状，边缘清楚，断层可见逗点或条索状异常动脉与病区相连。此患者：1。左肺上叶囊肿，包膜光滑完整。2。肝囊肿，肝上有两个包膜光滑完整的囊肿，高度怀疑肝肺包虫病，主任医师：各项辅助检查均支持肝肺包虫病，下一步需行肝彩超检查，并到省级医院做相应化验，尽快明确诊断。仔细询问患者有无家畜接触史.检验梅毒抗体。第二次讨论：主治医师：患者到河南医科技大学第一附属医院检验结果：包虫抗体阳性。梅毒抗体阴性.肝彩超回示：肝右叶可探及大小约246mmx104mm囊性暗区,壁较厚,囊内可见管状强回声飘浮.诊断:肝囊性占位性病变（建议进一步检查，排除寄生虫病），结合患者有长期居住家畜棚史，可明确诊断。肝肺包虫病最多见于畜牧地区，在内地罕见，故对此病缺乏认识，对其影像学特征缺乏细致研究，经验不足，请上级医师指导。主任医师：通过此例和结合相关文献进行复习，我们共同提高对该病的认识。包虫病又称棘球蚴病，是人感染球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致的慢性寄生虫。肺包虫病CT上囊肿多为单发，占65%~75%，多发者一般是2~3个，一侧或双侧。其主要寄生在肝脏（75%左右），另为肺脏（约占10%~15%）（1），约17%~20%并发其他部位囊肿，肺肝并发最常见，占优势13%~18%。根据我国1950—1985大组病例分析，肺包虫病占人体包虫病的14。8%（2408/16258），男多于女，儿童占25%~30%，40岁以下的占大多数，年龄最小1~2岁，最大60~70岁。由感染至出现症状一般间隔3~4年，甚至一到二十年。症状因囊肿大小，数目，部位及有无并发症而不同，早期囊肿小，多数无明显阳性体征，常在体检或因其他疾病胸透时发现，最多见的症状是胸痛、咳嗽﹑和咳痰，其次为咳血和发热。囊肿较大的可致纵隔移位，在小孩可致胸廓畸形。在临床上左肺合并肝包虫的少见，有报告345例中仅1例出现（2）。但需注意,疑为包虫囊肿的忌行囊肿穿刺,以免引致囊液外溢,产生过敏反应或包虫病播散等并发症.该例在外院穿刺时出现气胸并发症.临床也少见.造成气胸的原因可能为内囊压力大致张力性气胸.近年来,由于养宠物热,包虫病有上升趋势,应引起临床医师重视。参考文献(1)林兆耆,戴自英,主编.实用内科学上册.第7版,北京:人民卫生出版社,1983,539.(2)马彦清,王存等,肺包虫病345例的诊断和治疗，中华胸心血管外科杂志,1998,14(2),107—108.