咳嗽的诊断与治疗指南

咳嗽的诊断与治疗指南|常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版咳嗽的诊断和治疗指南的修订工作。为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。新版指南主要增加和修订了以下几方面的内容：(1)指南制定方法和循证方法的介绍。(2)对原有的章节进行了更新和扩展。(3)增加了咳嗽的评估。(4)增加了咳嗽的中医中药治疗。(5)增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。(6)增加了慢性咳嗽的少见病因。(7)介绍了不明原因咳嗽(难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征)等相关问题。本文节选了指南的一个部分。常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，AC亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%～95%。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。UACS(PNDS)由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(PNDS)。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。有关PNDS的概念，及是否应用上气道疾病来替代PNDS及其与咳嗽的联系仍然存在异议。部分具有典型鼻后滴流症状和体征的患者，使用PNDS的诊断更为直观、形象。因此，本指南仍保留PNDS这一名词。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。1临床表现：(1)症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻－鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等。(2)体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。(3)辅助检查：慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提示与接触特异性变应原(例如花粉、尘螨)有关，变应原检查有助于诊断。慢性鼻窦炎涉及多种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和过敏性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。怀疑鼻窦炎时，首选CT检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。2诊断：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。UACS/PNDS诊断建议参考以下标准：(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史；(3)辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；(4)针对病因治疗后咳嗽可缓解。3治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。(1)病因治疗：1)对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。3)慢性鼻窦炎：①慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，不建议作为常规治疗。③联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。④药物治疗还是手术治疗的效果更佳，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。(2)对症治疗：①局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般1周，建议联合第一代口服抗组胺药和减充血剂，疗程2～3周。②黏液溶解剂(羧甲司坦/厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能获益。③生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施，安全性佳，但其有效性仍有待进一步证实。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。CVACVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因[，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为唯一症状或主要症状，也有部分典型哮喘患者在喘息症状缓解后，咳嗽成为主要症状。1临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。2诊断：应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分(约30%)哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准。但PEF平均变异率可作为一条诊断标准。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。推荐采用以下诊断标准：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10%，或支气管舒张试验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。3治疗：CVA治疗原则与典型哮喘相同。(1)ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2受体激动剂)的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。(2)如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(10～20mg/d，3～5d)。如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些影响疗效的因素。(3)白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。(4)中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。4预后：部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。EBEB是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13%～22%。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。1临床表现：主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。2诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分临床表现类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸粒细胞增高是主要诊断依据。国内正常人诱导痰嗜酸粒细胞比例2.5%。FeNO检测诊断EB的敏感性较低，增高(FeNO32ppb)提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽(如EB或CVA)。既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道，因此EB诊断时要考虑职业因素。EB的诊断必须结合病史，诱导痰(或支气管灌洗液)嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断。推荐以下诊断标准：(1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。3治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。4预后：半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。国外报道少数EB患者可发展为慢性气流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)。中国对EB患者的长期随访研究结果显示其肺功能保持稳定，表明EB不是慢性气道阻塞性疾病的前期阶段，而是独立疾病。GERC因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管－支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管－支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸反流以外，部分患者还与弱酸或弱碱等异常非酸反流(如胆汁反流)有关。1临床表现：除咳嗽外，40%～68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。2建议采用以下诊断标准：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值－多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70，和(或)SAP≥80%。症状指数≥45%可用于GERC的诊断。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。24h食管pH值监测正常不能排除GERC，因为患者可能存在非酸或弱酸反流，或间歇性反流。对于没有条件进行24h食管pH值－多通道阻抗监测的慢性咳嗽患者，如果其具有(1)患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有典型的胸骨后烧灼感、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷(GerdQ)≥8分。(3)排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳等特征时应考虑GERC的可能，可进行诊断性治疗。推荐采用PPI试验：服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20～40mg，2次/d)，诊断性治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。相比于24h食管pH值－多通道阻抗监测等检查更经济简单，但特异性较低。存在异常反流客观证据的慢性咳