咽部疾病(三)

咽部疾病（三）天津第五中心医院程万民一、鼻咽纤维血管瘤（一）病例患者，男，17岁，因反复口鼻大量出血伴左侧鼻塞1年就诊，查体：贫血表现，鼻镜及鼻内镜见左侧鼻腔后段淡红色肿物，表面光滑，可见扩张血管。CT检查示鼻咽部肿物。初步诊断：鼻咽纤维血管瘤。治疗：住院后行DSA了解肿瘤的供血来源，并进行血管栓塞，行鼻内镜鼻咽纤维血管瘤切除术，病理报告支持临床诊断。（二）概述鼻咽纤维血管瘤常发生于男性青少年，多见于10～25岁，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。发病原因不明，因其年龄特点，有学者认为与激素代谢有关。鼻咽血管纤维瘤是一种鼻咽部良性肿瘤，但侵袭力强，呈恶性生物学特征，往往反复大出血，病情凶险，甚至危及生命。（三）表现反复鼻出血或经口咳血，常伴有不同程度的贫血表现。鼻塞：多呈进行性加重。邻近结构受累症状：压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣、耳痛及听力减退；破坏颅底及压迫脑神经，则引起头痛及脑神经麻痹。（四）扩展方式PPT13所示。（五）检查诊断前鼻镜检查：多在收缩鼻腔后可见鼻腔后部淡红色肿物。鼻内镜检查：可见鼻咽部有圆形或分叶状淡红色肿物，表面光滑，有时可见到扩张血管。影像学检查：X线片、CT或者MRI，均可了解肿瘤的形态、大小、位置、向周围侵犯的范围、扩展方向及其与周围解剖结构的关系。数字减影血管造影（DSA）：可了解肿瘤的供血来源，并可进行血管栓塞减少术中出血。一般不主张取活检，列为禁忌。（六）治疗主要采取手术治疗。术前准备：1、全身检查：同其他手术术前。2、输血准备：3、减少术中出血措施：DSA行供血动脉血管栓塞以减少术中出血。手术进路：1、经鼻腔：鼻内镜辅助。2、经硬腭进路手术。3、鼻侧切开进路：4、面中掀翻进路5、经硬腭与经唇龈切口双切口进路：6、鼻侧切开与颅内联合进路：二、鼻咽癌（一）病例患者，男，50岁，因左侧耳闷1月就诊，门诊查耳镜检查见鼓膜淡红色，标志不清，中耳分析为B型鼓室压图，诊断为左耳渗出性中耳炎，在门诊服药及鼓膜穿刺3次仍有耳闷。提问：该患者需要做什么检查排除什么病？诊断治疗经过：该患者经鼻咽部CT及鼻内镜检查，均发现左咽隐窝新生物，取活检病理报告为鼻咽癌，经放射治疗，鼻咽癌得以控制。（二）概述鼻咽癌为我国发病率较高的恶性肿瘤之一。本病男性多于女性，发病年龄多在40～60岁之间。发病率以广东省为最高，其次为广西、湖南、福建等省（区）。本病部位隐蔽，不易早期发现。（三）病因1、遗传因素：种族易感性及家族聚集性。2、病毒因素：主要为EB病毒。3、环境因素：吸入有害物质，如多环烃类、亚硝胺类及微量元素镍等可能与鼻咽癌的发生有一定的关系。（四）病理鼻咽部原发癌的以结节型占多数，其次为溃疡型、菜花型及黏膜下型。鼻咽癌绝大部分属低分化鳞癌；高分化鳞癌、腺癌极少见。（五）临床表现向鼻咽部抽吸鼻涕后，吐出的鼻涕中带血，或擤出鼻涕带血。鼻部症状：鼻咽部肿瘤逐渐长大，可阻塞后鼻孔，出现鼻塞，多为单侧性，瘤体增大时可能会发生两侧阻塞。耳部症状：鼻咽肿瘤侵犯或压迫咽鼓管咽口，常可引起分泌性中耳炎，而出现患侧耳鸣、耳闷塞感及听力下降，或伴有鼓室积液。颈淋巴结肿大：常发生于一侧乳突尖下的颈深上群淋巴结，多无疼痛。头痛：常偏于一侧，部位以颞、顶部或枕部为多，常因肿瘤破坏颅底，在颅内累及三叉神经而引起。脑神经症状：肿瘤经破裂孔侵入颅内，或破坏颅底骨质，经卵圆孔、岩尖、斜坡、翼突及棘孔进入颅内，常会有第Ⅱ一Ⅵ脑神经麻痹。颈部淋巴结转移肿块可压迫穿出颅底的第Ⅸ、X、Ⅺ及Ⅻ对脑神经，出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜等。远处转移：包括骨骼、肝、肺及关节等部位。（六）检查及诊断鼻咽癌发病部位较隐蔽，容易漏诊。凡遇中年患者，有原因不明的一侧咽鼓管阻塞、中耳积液、向后抽吸鼻涕带血、颈部淋巴结肿大、一侧性头痛等症状时，均应反复仔细做鼻咽部检查。间接鼻鼻咽镜检查、鼻内镜检查及鼻咽活检术是确诊鼻咽癌的常用方法。CT扫描可显示鼻咽粘膜变化及了解骨质破坏情况，对鼻咽癌的诊断颇有帮助。（七）治疗放射治疗目前仍然是鼻咽癌的首选方法，早期发现的患者放疗后5年存活率可达60％一80％。根据情况辅以中医辨证治疗、化学药物治疗、免疫治疗等，可以提高疗效，改善全身情况，减轻放射反应。下列情况时，可适当考虑手术切除：1．放疗后局部复发或尚有残存的病灶；2．放疗无效的颈部局限性肿块；3．对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌。三、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）（一）病例患者，男，35岁，因睡眠打鼾10年，加重伴憋气、嗜睡2年就诊。患者自述开车超过20分钟即需路边停车休息，数百元钞票不能超过30张。查体：身高170cm，体重110公斤，双侧扁桃体Ⅱ度肥大，软腭松弛，咽腔狭窄，血压220/130mmHg，睡眠监测：AHI=65。诊断：重度OSAHS。治疗：住院后行呼吸机持续正压通气治疗3天，行气管切开术，血压稳定，1周后全麻行悬雍垂腭咽成形术及扁桃体摘除术，术后1周拔除气管套管，血压恢复正常，睡眠打鼾、憋气及嗜睡消失。（二）定义是指上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止≥10s。低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度（SaO）下降≥4％或伴有觉醒。（三）相关概念睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指数（apnea-hypopneaindex,AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停和低通气，或呼吸暂停低通气指数≥5即可诊断为OSAHS。（四）病因1、上呼吸道结构异常（1）鼻部因素：鼻瓣区狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎等。（2）咽部因素：悬雍垂过长或肥大、扁桃体或腺样体肥大、（3）舌部因素：舌体肥厚、舌甲状腺、舌部肿瘤。（4）颈部因素：甲状腺巨大肿瘤、颈部瘢痕等。2、肥胖：肥胖者气道周围脂肪组织存积，致气道狭窄、阻塞。3、内分泌紊乱：甲状腺功能低下、肢端肥大症。4、年龄因素：老年人组织松弛，导致睡眠过程中上气道塌陷。5、遗传因素（五）症状夜间睡眠时鼾声多超过60dB，影响他人休息，伴有呼吸暂停及憋醒。憋醒后有心慌、胸闷等不适感。日间嗜睡、乏力；记忆力减退、注意力不集中、工作效率差；性格和行为改变。合并高血压、心律紊乱、心力衰竭，甚至心脏骤停。（六）检查多导联睡眠监测(PSG)：可监测心肺功能，睡眠期各时相，心律和心率变化，记录血氧饱和度，低通气和呼吸暂停指数，了解呼吸暂停的性质和程度。鼻阻力测定和声反射鼻腔测量：了解鼻腔通气功能，判断鼻腔阻力平面。纤维鼻咽镜或电子鼻咽镜检查：观察鼻咽部有无阻塞性结构改变，部位及程度，可观察悬雍垂'/软腭及舌根部阻塞情况。影像学检查颅骨正侧位片：了解舌骨/上颌骨/下颌骨/硬腭/鼻咽部气道有无异常。（七）分度PPT74、75所示。（八）治疗1、保守治疗（1）控制体重，合理饮食，适量运动。（2）适宜的睡眠体位，侧卧位可使鼾声减轻或消失。（3）药物治疗缓解上气道通气阻力的药物，如鼻粘膜收缩剂等；内分泌激素：如甲状腺素。2、器械疗法（1）口腔矫治器，适用于舌根肥大的患者。（2）鼻扩张器，可减少鼻瓣区通气阻力。（3）持续正压通气（CPAP）。3、手术治疗（1）气管切开术：重症OSAHS切实有效的治疗方法。（2）鼻部手术：鼻中隔偏曲矫正术等。（3）扁桃体、腺样体切除术。（4）悬雍垂腭咽成形术（UPPP）：是目前治疗OSAHS的常用手术方法。（5）舌骨悬吊术。（6）舌体部分切除术。（7）颏舌肌前移术。（8）颌骨前移术。四、课前讨论答案鼻咽癌发病部位隐蔽，不容易早期发现，中年患者出现下列情况需做鼻咽部检查：一侧咽鼓管阻塞、中耳积液；向后抽吸鼻涕带血；颈部淋巴结肿大；一侧性头痛。