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调肝理肺法辨治支气管哮喘概述：支气管哮喘是气道的慢性变态反应性炎症性疾病，炎症由多种炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。我国约有哮喘患者1500万。哮喘防治的权威文件是《哮喘防治的全球创议》globalinitiativeforasthmaGINA。发病机制十分复杂，气道炎症学说是最重要的机制。气道变态反应性炎症是导致哮喘患者气道高反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞的病理基础。此外还与感染、运动、遗传等有关。早期炎症，后期导致气道重塑，所以支气管哮喘早期肺功能检查是可逆的，到后期可逆性减低。临床表现：典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，多数有季节性，日轻夜重（夜半及凌晨易发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。上述症状和体征可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期患者可无任何哮喘症状。非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽（CVA）。最重要的检查是肺功能检查。哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、呼气流量峰值PEF）。PEF的测定值占预计值的百分比（PEF%）和PEF昼夜变异率是判断支气管哮喘严重程度的有用指标。激发：下降=20%；舒张试验：通气功能低于正常的患者，增加=12%，且FEV1绝对值增加200ml以上。其余检查还有胸部X线、动脉血气分析等。诊断和鉴别诊断：诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（FEV1增加=12%，且FEV1增加绝对值=200ml）；③PEF日内或两周内变异率=20%。符合1-4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。不典型支气管哮喘：主要指咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthmaCVA),以顽固性咳嗽为唯一临床表现，无喘息症状，易被误诊为“支气管炎”等疾病。诊断：1、病史咳嗽和胸闷症状常呈季节性，部分患者患有其他变态反应性疾病（如过敏性鼻炎等）或有家族过敏性。2、肺功能试验气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验有助于不典型哮喘的诊断。3、试验性治疗原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过敏治疗后咳嗽和胸闷症状明显缓解，也有助于CVA诊断。分期GINA将哮喘分为急性发作期和慢性持续期，我国哮喘防治指南中增加了临床缓解期。治疗：治疗目的：①达到并维持哮喘的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③维持肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。常用的治疗药物：分为控制药物和缓解药物两类。1.控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗感染作用使哮喘维持临床控制。其中包括吸入型糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA，须与ICS联合应用）缓释茶碱等。2.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。代表药物：糖皮质激素是最有效控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服、透皮贴剂或静脉注射等。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素，即可较好控制哮喘。（吸烟会降低ICS疗效，故吸烟者必须戒烟并给予较高剂量的ICS）。ICS在口咽部局部产生的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。伴有活动性肺结核的患者，可以在抗结核治疗同时给予ICS治疗。ICS是长期治疗哮喘的首选药物。肺的生理特点：1.主气、司呼吸2.主宣发和肃降3.通调水道4.朝百脉，主治节5.肺外合皮，其华在毛6.肺主声音开窍于鼻7.肺与大肠相表肺的病理特点：1.邪易侵袭2.气易上逆3.痰易留伏4.痰瘀易结5.虚实易成6.寒热易见升降理论在肺系疾病中的运用人体气机升降出入正常，才能保证正常生命活动：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。气机调畅在肺尤其重要：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利，肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上”。《医门法律》肺脏本身气机的调理：宣散法或肃降法为主。宣法包括宣散发表、宣疏肺气、宣郁理气及宣通壅滞。常用药物：麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。降法包括肃降肺气、降气化痰、降火肃肺、肃肺祛痰。常用药物：苏子、杏仁、桃仁、旋覆花、白前、沉香、枇杷叶、瓜蒌、槟郎、葶苈子、青礞石等。临床上肺失宣发和肃降两种病理现象往往并存，治疗时应注意宣中有降、降中有宣，最终达到升降平衡。此外，在药物配伍上，桔梗主升、枳壳主降，杏仁、前胡集宣降为一体，杏仁偏温，前胡偏凉，临床两对药物常一起使用，升降寒热兼顾，以共同调节和恢复肺的升降出入平衡。肝肺气机的调理：“。。。人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而生，升降得宜，则气机舒展”。--叶天士且肝性刚直，易升易亢，必须赖肺气肃降以制约（金克木），肝升肺降，则气机内外上下运周不休。调肝理肺法：调肝即疏肝、平肝、清肝、养肝（柔肝）；理肺指宣肺、肃肺、清肺、温肺。合为一法，分则数法。另外尚有肺肾升降出入的调理、调理中焦脾胃气机以助肺之宣降、肺肠同治以调节升降平衡等。肝与咳、喘、哮咳、喘、哮之病与肝的密切关系，古今医家早已重视。《素问咳论》：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”《素问脉要精微论》：“肝脉搏坚而长。。。因血在胁下，令人喘逆。”《万病回春》：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝。”卜平：《叶天士喘咳病治肝十一法》一．肝肺生理相关1.共司气机升降，主气在肺，调气在肝人身之气，其根在肾，其主在肺，其调在肝。“升降者，病机之要也。升为春气，有散之之义，降为秋气，有敛之之义。”《顾氏医镜》“黄元御专主左右升降之说。以心肺阳也，随肺气而右降，肝肾阴也，随脾气而左升。”2.共主气血调畅，肝主疏泄，肺主治节肝肺二脏，气血相依3.生克乘侮互制，金伐木荣，木和金清4.经络联系相关：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别出贯膈，上注肺。”二.咳、喘、哮与肝相关病机1.枢机不利肝胆相表里，为开阖之枢机。枢机通利，则升降出入油然无碍，枢机不利，则肺气出纳即受阻碍，肝肺之气升降亦即失调。枢机不利多源于：①邪侵②气郁③血瘀④肝虚⑤痰阻（气结痰凝）2.木叩金鸣当指肝木之实邪犯肺3.木火刑金“气有余便是火。”4.风摇钟鸣外风始受于肺，内风始生于肝。内风又有肝实与肝虚之风。5.木郁生痰犯肺郁痰应是指生痰因素以肝为主导环节者。肝气郁结，失于疏泄，津液失布，凝而成痰；肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰；肝气瘀滞，横克脾土，脾失健运而痰浊内生。此皆因肝郁而生痰，可谓之郁痰。郁痰有寒热之别。6.肝肾不足及肺“水足木荣，龙火自潜，冲气不冲。”《医学衷中参西录》临床上咳喘哮的发生，无不与风盛、气逆、痰阻、血瘀相关。1.外风始受于肺，内风始生于肝，外风引动内风是咳、喘、哮发作的中心环节。2.肝气以升为常，肺气以降为用，气机升降失畅是咳、喘、哮发病的病机关键。3.肝主疏泄，肺主治节，气血失调、痰瘀内阻为咳喘哮发生的病理基础。气血阴阳亏虚与肝肺关系：1.肝肾乙癸同源，肺肾金水相生，肺肝肾阴血亏虚是咳、喘、哮发生的内在因素。2.肺为五脏之天，脾为百骸之母，，肾为一身之根，肺脾肾阳气不足是咳、喘、哮迁延的根本缘由。3.阴血不足、阳气亏虚又是风、痰、气、瘀的基础，虚实胶结，咳、喘、哮难平。以此为基础辨治支气管哮喘一．风、痰、气、瘀、虚为哮喘病机之要风：“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气恒相感召，真邪之动，往往相因，故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应。”《杂病广要》以内外风邪为主导致的哮喘名为风哮。此类哮喘，诱因明确，起病急骤，发病前常有先兆症状。外风所致者，多见于肺气不足，卫外不固之人，诱因以外感风邪为主，发前多有鼻咽作痒、喷嚏、流涕或有恶寒发热等邪犯肺卫皮毛之先兆症状，继而咳嗽、喘憋、哮鸣骤作，或速发速止，止后如常人，或反复不断，缠绵经久。内风所致者，多见于阴虚或气阴两虚之体，发前多以情志刺激为诱因，或发于女子月经前后，以呛咳、胸憋、咽干为先兆，以干咳少痰、胸胁胀痛、舌红少苔、脉弦或弦细为主症，哮发骤然，止后如常人。痰：痰之辩证，首辨寒热，次辨兼夹。寒热：痰稠黄胶黏难咯，因感热邪而发者为热痰，痰白清稀多沫，易于咯出，遇寒而发者为寒痰。兼夹：兼恶寒发热、无汗、头痛等表寒证者多为外寒哮、或寒包火哮，或外寒内饮哮；兼胸胁胀痛、咽干、苔腻、脉弦者多为郁痰犯肺哮；兼面色晦暗、唇甲青紫、舌暗、脉涩者为痰瘀互阻哮。无论寒痰热痰郁痰瘀痰，凡以痰阻为主要病机，皆谓之痰哮。气:气之病机，在气郁气逆。外感内伤，皆可致气郁。气逆主要是肝肺气逆，多为气郁之甚而成，或为热盛、恼怒所生。以肝郁气逆为主要病机，痰浊不甚，舌苔不腻之哮喘，名之为气哮，也成肝郁气逆证哮喘。此证与痰哮、瘀哮、木火刑金证哮病、风哮都有密切联系。因此气郁气逆实为哮病发作期的病机关键，治哮不理气非其治也。气郁致哮者，多因情怀不舒、所欲不遂而诱发或加重，以哮鸣喘息、胸憋胀闷、胁肋胀痛、苔薄白或薄黄、脉弦为主症；气逆致哮者，多因恼怒而诱发，或哮发与月经有关，每发则喉中鸣响，呛咳胁痛，胸憋难以平卧，苔薄黄，脉弦。瘀：气滞、痰阻、热煎、寒凝、外伤等均可致瘀。瘀血与痰浊互阻，日久不愈，伏藏体内，可成宿根。瘀哮辩证以哮喘缠绵久发、面色晦暗、胁痛、唇甲青紫、舌暗瘀斑、脉涩为要点。虚：临床所见哮喘患者以肺脾肾阳气亏虚和肺肝肾阴血虚为多见。肺脾肾阳气亏虚，一则卫外不固，外邪易入；二则三焦气化无权，水津失布，痰浊易生。肺肝肾隐血不足，一则阴不涵阳，虚火上炎，犯肺灼金；二则虚风内动，失于潜降，妄动上扇，可成风摇钟鸣之势。正虚日久不复，则痰瘀风火等宿根内伏，导致哮喘反复，缠绵难愈。二、肝肺功能失调为哮喘发作期基本病机特点1.外风引动内邪是哮喘发作的始动环节。2.痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素。3.气郁、气逆是哮喘发作的病机关键。4.气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。（为什么阳虚少见？？火，不论实火还是虚火，终不是萎靡之力，尚可抗争。哮喘的发作是动的，阳性症状较多，有一种火的，或者躁动的力量。阳虚的，则更多见有形之邪聚集，如肺癌、慢阻肺、慢支等。这也是为什么调肝理肺治疗的是支气管哮喘而不是呼吸系统其他病。这也从侧面反映出中医的治疗是一个辨病与辨证相结合的过程，但辨证始终是首要的、关键的）三．调肝理肺，安和五脏为哮喘治疗的重要原则。调肝理肺法，从肝肺同治立法，旨在调气机，和气血，化痰瘀，理虚损，适寒热，助肺宣降，以平定哮喘。哮喘既发祛邪理肺肝，未发扶正益脾肾。风痰气瘀均可从调理肺肝之气得到缓解。调肝包括：①疏肝：适于肝郁气滞，药物如柴胡、香附、苏梗等，方选四逆散、柴胡枳橘汤、逍遥散等；②清肝：适用于木火刑金，药物如黄芩、桑白皮、青黛、海蛤壳、栀子等，方选泻白散合黛蛤散；③适于肝阴不足，药物如乌梅、五味子、白芍等，方选过敏煎（柴胡、防风、五味子、乌梅、甘草）；④平肝：适于肝阳化风或虚风内扰，药物如钩藤、石决明、生赭石、紫石英、灵磁石、白蒺藜、天麻等，方选天麻钩藤汤。理肺包括：①宣肺：有温宣、清宣之分。温宣：药物如麻黄、细辛、荆芥、苏叶等，方选三拗汤、华盖散。清宣：药物如桔梗、牛蒡、蝉衣、桑叶等，方选麻杏石甘汤、桑菊饮、桑杏汤等。②降肺：有温降、清降之分。温降肺气：药物如白前、旋复花、苏子、款冬、紫菀等，方选三子养亲汤、苏子降气汤。清降