哮喘诊断和治疗资料收集

1目录GINA2015：手把手教你诊断哮喘...............................................................................................1GINA2015：哮喘该如何治疗.......................................................................................................9哮喘GINA袖珍指南：轻松掌握哮喘诊断不是梦...................................................................38GINA袖珍指南：轻松掌握哮喘管理不是梦.............................................................................46GINA2016：哮喘急性加重的管理.............................................................................................50手把手教程：COPD治疗药物...................................................................................................57菜鸟上手：教你快速识别肺功能报告.........................................................................................62哮喘和慢性阻塞性肺疾病傻傻分不清？高招在这里.................................................................69哮喘-COPD重叠综合征............................................................................................................78GINA2015：手把手教你诊断哮喘成人、青少年和6岁以上儿童哮喘的定义和诊断。关键点1.哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，通常存在广泛而多变的可逆性呼气气流受限，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，强度随时间变化。2.哮喘是一种异质性疾病，根据人口统计学、临床表现和/或病理生理学特征可分为不同「哮喘表型」。但至今为止，尚未发现哮喘表型与特定病理生理学机制或治疗之间存在强烈相关性。3.哮喘的诊断应同时基于临床症状和可逆性气流受限这两个特征。可逆性气流受限可通过支气管舒张试验等来加以证实。4.哮喘的发生与气道高反应性和气道炎症相关，但这并非诊断的必要条件。5.应尽可能在哮喘治疗之前明确诊断。因为一旦开始哮喘控制治疗，哮喘诊断就会变得更加困难。6.需进一步措施来明确特定人群的哮喘诊断，包括：已开始哮喘控制治疗人群、老年人和资源匮乏地区人群。哮喘定义哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，通常存在广泛而多变的可逆性呼气气流受限，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，强度随时间变化。哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，不同国家的患病率为1%-18%不等。哮喘症状的特点为强度随时间变化。常有诱发因素，如过敏原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染。哮喘症状和气流受限可自行或经治疗后缓解，患者可在一段时间内如数周或数月无症状。另一方面，哮喘急性加重也可危及生命，并给患者和社会带来沉重负担。哮喘存在气道高反应性，与直接或间接接触刺激物有关；且常合并气道慢性炎症。即使无哮喘症状或肺功能正常时，气道高反应性和气道慢性炎症也常持续存在；但治疗后有可能恢复正常。哮喘表型2哮喘是一种异质性疾病，伴随不同基础疾病。根据人口统计学、临床表现和/或病理生理学特征可分为不同「哮喘表型」。对于部分极重症哮喘患者，根据表型特征来指导治疗是可行的。但是，到目前为止，尚未发现哮喘表型与特定病理生理学机制或治疗之间存在显著相关。需进一步研究来明确哮喘表型分类的临床应用价值。常见表型包括：1.过敏性哮喘：这是最常见的哮喘表型。童年起病，有过敏性疾病病史或相应家族史，如：湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史等。哮喘治疗前，诱导痰检查显示气道存在嗜酸性粒细胞性炎症。这类哮喘患者吸入激素（ICS）治疗反应较好。2.非过敏性哮喘：部分成人哮喘于过敏无关。这类患者痰细胞检查中可见中性粒细胞、嗜酸性细胞或只有少量炎症细胞（粒细胞缺乏性）。这类患者ICS治疗反应一般。3.迟发型哮喘：成人起病，好发于女性。往往是非过敏性哮喘，需要大剂量ICS治疗或对激素治疗反应差。4.哮喘伴固定气流受限：长期哮喘患者因气道重塑出现固定气流受限。5.肥胖型哮喘：肥胖哮喘患者，呼吸道症状明显，无明显气道嗜酸性炎症。初步诊断哮喘的诊断应同时基于临床症状和多变可逆气流受限这两个特征（图1-1）。临床症状包括：喘息、气促（呼吸困难）、胸闷或咳嗽等。需同其他急性或慢性呼吸系统疾病的临床症状进行鉴别诊断。哮喘临床症状可自行或用药后缓解。故一旦出现相应症状，应尽快记录和诊断（图1-2）。一旦开始哮喘控制治疗，诊断会变得困难。图1-1：哮喘初步诊断临床实践流程图（点击可看大图）ICS：吸入糖皮质激素；PEF：呼气峰流速（3次中最高的一次）。SABA：短效β2受体激动剂。在病毒感染或重症急性加重时，肺功能可逆性改变可消失。若初次检查支气管舒张试验阴性，则应根据患者病情决定是否再进行一次试验，或先进行对症治疗。对于已接受哮喘控制治疗患者，可根据图1-4决定治疗策略。3哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，通常存在广泛而多变的可逆性呼气气流受限，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，强度随时间变化。临床特征哮喘诊断标准1、呼吸系统症状喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。症状的描述可能因文化和年龄而出现差异，如：儿童可能将呼吸困难描述为呼吸粗重。通常合并数个呼吸系统症状（对于成人，哮喘很少表现为单纯咳嗽）。症状强度随时间变化。夜间或凌晨发作加重。常有触发因素，如：运动、大笑、过敏原、冷空气。病毒感染时哮喘症状加重。2、多变的呼气气流受限肺功能出现过度改变同时合并有气流受限肺功能改变越大，越频繁，则哮喘的可能性越大。至少出现过一次FEV1减少，伴FEV1/FVC减少（正常成人0.75-0.8，儿童0.9）。支气管舒张（BDT）阳性（试验前停用SABA≥4小时，LABA≥15小时）成人：使用200-400mcg沙丁胺醇（或等效药物）10-15分钟后，FEV1较用药前增加12%，且绝对值增加200ml（若FEV1增加15%，绝对值增加400ml，则可能性更大。儿童：FEV1增加12%预测值。两周PEF昼夜变异率改变明显成人：平均昼夜变异率10%。儿童：平均昼夜变异率13%。抗炎治疗4周后肺功能改善明显成人：FEV1增加12%，且绝对值增加200ml（或PEF改善超过20%）。运动诱发试验阳性成人：FEV1较基线下降10%，绝对值下降200ml。儿童：FEV1下降12%预测值，PEF下降15%。支气管激发试验阳性使用标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1较基线下降≥20%；对于过度通气，使用高渗生理盐水或甘露醇后，FEV1下降≥15%。4（通常只在成人中进行）不同次就诊之间肺功能测定差异巨大（可靠性较差）成人：FEV1改变12%，绝对值改变200ml（除外呼吸系统感染）。儿童：FEV1改变12%，PEF改变15%。图1-2：成人、青少年、6-11岁儿童哮喘诊断标准哮喘的典型呼吸系统症状，若出现，哮喘可能性显著增加：1.哮喘患者可同时存在数个呼吸系统症状（包括：喘息、气促、咳嗽、胸闷），特别对于成年患者。2.症状常在夜间或凌晨发作和加重。3.症状的强度随时间而改变。4.多有诱发因素，包括：病毒感染（感冒）、运动、接触过敏原、天气变化、大笑或刺激物（如：汽车废气、烟雾或刺鼻气味）。下列呼吸系统症状，若出现，诊断哮喘可能性下降：1.以咳嗽为唯一症状，无其他呼吸系统症状2.慢性咳痰3.气促伴头晕、头晕或外周刺痛（感觉异常）4.胸痛5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣病史和家族史哮喘患者往往在儿童期即开始出现呼吸系统症状、有过敏性鼻炎、湿疹或有哮喘或过敏性疾病家族史，这些临床症状和家族史都增加了哮喘诊断的可能性。但是，这些症状并不是哮喘所特有的，不是所有表型哮喘都会有上述临床症状和病史。接诊合并过敏性鼻炎或特应性皮炎患者时，应特别询问其呼吸系统症状。体格检查哮喘患者的体检一般是正常。最可能的体征是听诊时呼气相哮鸣音。哮鸣音也可缺失，或只在用力呼气时出现。重症哮喘发作时，哮鸣音可不出现；这是由于气流严重减少所致，也被称之为「寂静胸」；但此时往往合并其他呼吸衰竭体征。上气道功能障碍、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、呼吸道感染、气管软化或异物吸入时，也可出现哮鸣音。湿罗音和呼气相哮鸣音不是哮喘的体征。部分患者可有过敏性鼻炎或鼻息肉。肺功能哮喘患者往往表现为一个多变可逆的呼气相气流受限，如：肺功能中呼气指标随着时间而改变，改变幅度超过健康人。对同一哮喘患者，哮喘发作时，肺功能可呈阻塞性通气功能障碍；缓解期肺功能可完全正常。相比哮喘症状控制良好患者，哮喘症状控制不佳的患者，肺功能变化更显著。肺功能试验应在训练有素的工作人员指导下进行，设备应维护良好，定期校准。相比呼气峰流速（PEF），1秒用力呼气容积（FEV1）更可靠。如果使用PEF，昼夜PER变异率≥20%才有意义。5很多其他肺部疾病也可出现FEV1下降，但是FEV1/FVC下降才意味着气流受限。研究发现，FEV1/FVC通常大于0.75-0.80，儿童通常大于0.90。若小于上述数值，则考虑气流受限。目前肺功能中也会参考年龄预测值。临床实践中，常使用FEV1或PEF改变/变异程度来判定阻塞性肺部病变中气流受限情况。「变异率」是指一段时间内症状和肺功能改善或恶化情况，这可以是指一天（昼夜变异率）、一次随访到另一次随访或季节之间。「可逆性」是指在使用了速效支气管扩张剂（如：200-400mcg沙丁胺醇），FEV1或PEF水平在数分钟内快速恢复；或有效控制治疗后（如：ICS），呼吸道症状在数天或数周内的改善。对于有典型呼吸系统症状患者，明确呼气相肺功能存在过度改变是哮喘诊断的必要条件，这包括：1.使用支气管扩张剂或控制治疗后，肺功能改善。2.运动或支气管激发试验后，肺功能下降。3.至少1-2周内，反复随访肺功能，其改变/变异程度超过了正常范围。图1-2中详细描述了呼气相肺功能过度改变标准。呼吸道感染时肺功能下降可出现在哮喘患者中，但是并不局限于哮喘患者，健康成人或COPD患者也可出现上述改变。怎样的呼气气流改变可以被诊断为哮喘？疾病状态和健康状态都可出现肺功能可逆性改变。但是对于合并呼吸系统症状患者，肺功能变异越大，发生越频繁，哮喘的可能性越大（图1-2）。一般情况下，对于合并呼吸系统症状，FEV1较基线水平改变12%且绝对值较基线水平改变200ml，PER改变20%，可考虑诊断为哮喘。一般情况下，昼夜PEF变异率成人10%，儿童13%符合气道可逆性改变特点。若患者有呼吸系统症状，但FEV1在正常范围内，则哮喘可能性较小。但是若患者基线FEV180%预测值，使用支气管扩张剂或哮喘控制治疗后肺功能显著改善，则哮喘可能性大大增加。预测的正常值范围（特别是PEF）有其局限性，因此可以使用患者个人最佳肺功能作为其「正常值」。什么时候应记录气流受限？如果可能的话，应在治疗开始前记录肺功能改变、气流受限情况。这是因为随着治疗进行，肺功能改善，变异率逐渐下降。而部分存在长期气流受限患者，其肺功能改变可能变得固定