高危妊娠的监护与处理

高危妊娠的监护与处理高危妊娠一、定义本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或／危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。二、高危妊娠的范畴（1）具有下列情况之一者属高危妊娠：（一）年龄＜18岁或＞35岁；（二）有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病；（三）孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；（四）妊娠高血压综合征；二、高危妊娠的范畴（2）（五）妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒）等；（六）妊娠期接触有害物质，如放射线、同位素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿有害药物；（七）母儿血型不合；（八）早产或过期妊娠；（九）胎盘及脐带异常；（十）胎位异常；二、高危妊娠的范畴（3）（十一）产道异常（包括骨产道及软产道）；（十二）多胎妊娠；（十三）羊水过多、过少；（十四）多年不育经治疗受孕者；（十五）曾患或现有生殖器官肿瘤者等。高危妊娠可用产前评分进行量化科学管理。三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类（1）（一）社会经济因素及个人条件孕妇及其丈夫职业及稳定状态收入低下居住条件差未婚或独居营养低下孕妇年龄16岁以下妊娠前体重过轻（＜40kg）或超重（＞70kg）身高低于150cm孕妇受教育时间少于6年家族中有明显的遗传性疾病未作或极晚作产前检查三、妊娠危险因素分类（2）（二）疾病因素1．产科病史前次早产史前次难产史（剖宫产及中位产钳）前次低体重儿史前次巨大儿史前次新生儿产伤史或窒息史前发胎儿畸形史前次死胎史前次异位妊娠或自然流产史前次葡萄胎或绒癌史三、妊娠危险因素分类（3）2．孕妇内科疾病心脏病慢性高血压肝脏疾病（包括病毒性肝炎）糖尿病甲状腺疾病胃肠道疾病性病及其他感染性疾病恶性肿瘤妊娠时曾行外科手术贫血明显的生殖器发育异常智力低下，明显的精神异常其他内科疾病三、妊娠危险因素分类（4）3．目前产科清况胎儿发育过大胎儿宫内生长迟缓早产妊高征妊娠期肝内胆汁淤积症多胎羊水过多羊水过少过期妊娠胎膜早破产前出血胎盘早期剥离前置胎盘母儿血型不合胎位异常骨盆狭窄三、妊娠危险因素分类（5）4．恶习大量吸烟饮酒四、高危儿具有下列情况之一的围产儿，定为高危儿：(一)胎龄不足37周或超过42周；(二)出生体重在2500g以下；(三)小于胎龄儿或大于胎龄儿；(四)胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者；(五)出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分0－4；(六)产时感染；(七)高危产妇所生的新生儿；(八)手术产儿。五、高危妊娠的处理原则及管理（一）高危妊娠的处理原则（1）（1）抓主要矛盾和整体考虑高危妊娠关系到母体、胎儿、胎盘三者是否正常，处理时要全面考虑，权衡轻重，既要抓主要矛盾，又要考虑整体。如重度妊高征时，母体情况虽经治疗仍不断恶化，则何时终止妊娠问题应结合胎儿肺发育成熟情况决定。胎肺成熟者宜即时终止妊娠；胎肺未成熟者可用地塞米松肌注，48小时后终止妊娠。（一）高危妊娠的处理原则（2）（2）针对不同病因进行治疗。妊娠后期合并糖尿病孕妇给予控制饮食或胰岛素治疗；妊高征孕妇应予休息、解痉、镇静、降压等；贫血者应积极抗贫血治疗。（3）注意一般治疗增加营养，注意多卧床休息，以促进子宫胎盘血液供应。帮助孕妇解除顾虑，保持心情舒畅。（4）防治早产有早产史者尤应注意，已有早产先兆者可滴注硫酸镁治疗。（一）高危妊娠的处理原则（3）（5）产时处理产程开始即予吸氧，尽量不用镇静麻醉剂，密切监测胎心变化，产程中及时人工破膜，尽量缩短第2产程，注意预防产后出血。（6）加强产科与儿科合作两科密切配合，及时处理新生儿窒息，做好复苏和抢救工作，并进行监护，是降低新生儿死亡率的重要措施。（二）高危妊娠的管理（1）（1）通过广泛宣传，提高对早孕检查和建卡重要性的认识，及早筛查出高危妊娠。（2）定期做好孕期检查，每次均进行高危妊娠评分并作好记录。评分≥10分表示高度危险；5分为中度危险，0分表示无危险或轻度危险。比较每次评分结果，可以看出妊娠过程发展动向。（二）高危妊娠的管理（2）（3）高危孕妇应优先重点监护，由有条件的县级以上医疗保健单位进行监护及住院分娩；中危孕妇由有条件的区（乡）级医疗卫生机构负责；低危以下孕妇可由当地妇幼保健人员监护处理。严格实行分级管理的原则，超出本级范围者，及时上转。（二）高危妊娠的管理（3）（4）县、乡两级医疗保健机构应通过例会、到基层指导工作的方法，帮助基层保健人员发现和识别高危妊娠，并检查其监护和记录情况，做好登记和统计工作。（5）积极做好将高危向中、低危的转化工作。采取适宜技术如胎动计数、家庭听胎心音、妊娠图、产程图等进行监护。（6）定期产后访视，积极防治产后并发症。（二）高危妊娠的管理（4）（7）早期发现和识别高危新生儿，进行重点监护，农村可在产后2、4、8天各访视1次，此后视情况决定，至第28天将资料总结，转儿保系统管理。（8）做好计划生育知识与技术指导总之，高危妊娠的管理系统及方法应按各地不同的高危因素决定。城市医疗单位拥有足够工作人员，且水平较高，故管理系统可较简单，群众也易接受。农村中困难较多，管理系统和方法有许多种类，应从中找出能行得通的一种方法。临床监护——胎儿成熟度的监测胎儿成熟度的测定在围产医学的高危妊娠监护中占非常重要的地位。早产儿占围产儿死亡的首位，其发病率最高。导致早产儿死亡的主要原因是胎儿未成熟；其次高危妊娠中有大约70%需要进行计划分娩，有时可因估计错误而娩出未成熟胎儿，以致引起新生儿肺透明膜病，死亡率非常高，既使其他脏器已成熟，新生儿也无法存活。胎儿成熟这个名词的含义有以下3个方面：①年代学的过程：主要是根据胎龄来判断胎儿成熟与否，临床上我们将孕周≥37周定为足月儿。②形态学的体躯生长过程：主要根据胎儿体重≥2500g大小，如双顶径、股骨长度等。③生理学的生长发育过程：主要根据胎儿某些器官或某系统的成熟度来决定。一、临床测定法(一)正确推算妊娠周数：从末次月经第1天算起，≥37周胎儿已成熟(用于月经周期正常的产妇)(二)估计胎儿体重：根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高度(cm)×腹围(cm)+200=体重(g)〔子宫底高度-(11、12、13)〕×155=体重(g)二、超声检查法（1）(一)胎头双顶径(BPP)测量当双顶径≥85mm，则91%的胎儿体重≥2500g。(二)股骨长测量股骨的一端到另一端，骨骺不包括在内。正常足月妊娠时股骨长度应≥7cm，提示胎儿体重≥2500g。二、超声检查法（2）（三）胎盘成熟度检查主要根据胎盘基底板(即胎盘母面)绒毛板(即胎盘胎儿面)胎盘实质图象的变化二、超声检查法（3）（三）胎盘成熟度检查（0级）0级：胎盘胎儿面呈线状光滑图像，胎盘实质及其底板反射均匀，为早孕及中孕时期的胎盘，无1例L/S值达2.0，显示胎盘未成熟。二、超声检查法（4）（三）胎盘成熟度检查（Ⅰ级）Ⅰ级：胎盘成熟的早期变化图象，胎儿面可见轻度凹痕，胎盘实质有散在光点可见，也有密集反光点聚积成1-4mm长条，且与基底板平行。可见于30-32孕周时，此时有68%的L/S达2.0，表示胎盘尚未成熟。二、超声检查法（5）（三）胎盘成熟度检查（Ⅱ级）Ⅱ级：胎盘可疑成熟，胎盘胎儿面有明显切迹，与胎盘实质中反射光点相联形成倒逗号状，但反射光点尚未达母面。基底板呈线状反射波与绒毛板平行，88%的L/S值达2.0，可疑成熟图像。二、超声检查法（6）（三）胎盘成熟度检查（Ⅲ级）Ⅲ级：胎盘已成熟，胎儿面的切迹伸入至母面，成为胎盘小叶间隔，将胎盘实质分隔成小叶，中有空区，胎盘实质及母面光点更大更浓，集结，100%L/S达2.0，为成熟胎盘图象。三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法（1）(一)胎儿肺成熟度的检查肺泡表面活性物质是维持肺泡在呼气终了时不完全塌陷，减少吸气时肺泡所需的压力，维持良好的肺功能。肺泡Ⅱ型细胞，分泌磷脂妊娠24-26周，鞘磷脂含量卵磷脂(L)妊娠30-32周，L=S妊娠34-35周，卵磷脂含量增高妊娠37周，L达高峰，肺成熟三、羊水成熟度分析法（2）(一)胎儿肺成熟度的检查1.卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定1971年Gluck首次应用L/S比值，来表示肺的成熟度，获得良好效果，L/S测定与RDS的符合率94.87%。L/S≥2胎肺成熟L/S＜1.49胎肺未成熟L/S1.5-1.9为临界值正常情况下，妊娠35周时L/S值已大于2，但有一些疾病可促使胎儿肺过早成熟，如妊高征、胎膜早破，而另一些疾病如糖尿病、胎儿溶血性疾病则可延迟胎儿肺成熟三、羊水成熟度分析法（3）(一)胎儿肺成熟度的检查2.震荡试验，又称泡沫试验1972年由Clement介绍，方法：用2个试管每管中加入95%乙醇1ml，第一试管放入羊水上清液1ml；第2试管内加入羊水上清液0.75ml和生理盐水0.25ml。垂直强力震荡15-20S后，15min结果：两试管均有完整的泡沫环为阳性：L/S≥2，肺成熟。仅第1试管有完整的泡沫环为临界值，L/S值1.5-2.0，两个试管均无泡沫环为阴性，L/S值1.49，肺不成熟。三、羊水成熟度分析法（4）(二)胎儿肾成熟度的检查主要测定羊水肌酐值肌酐≥176.8μmol/L为胎儿肾成熟132.5-175.9μmol/L临界值132.5μmol/L为胎儿肾未成熟三、羊水成熟度分析法（5）(三)胎儿肝成熟度的测定测定羊水中胆红素值，胎儿成熟---羊水中的未结合胆红素下降。三、羊水成熟度分析法（6）(四)胎儿皮肤成熟度的检查测定羊水中含脂肪细胞的比例判断胎儿皮肤的成熟度含脂肪细胞20%胎儿皮肤成熟10%-20%临界值10%胎儿皮肤不成熟临床监护——胎心率一、胎心率概述二、胎心率的变化及其临床意义三、胎心率的监护方法一、胎心率概述(一)胎儿的心脏机能及心率调节(二)胎心率的变化及其临床意义(一)胎儿的心脏机能及心率调节胎儿有胎盘循环，使胎儿心脏机能与新生儿、成人大不相同，另外胎儿心脏机能还随胎儿发育而有变化。成人：肺循环(右心室)与体循环(左心室)同时工作是顺次机能。胎儿：心脏为左右交通的，是并行机能，因此胎心率快。胎儿循环的特点：心逼出量相对多(为成人的2-4倍)。胎儿每单位体重的耗氧量是成人的1.5-2.0倍。胎儿中枢神经系统严格控制胎心率胎心率加快——心逼出量↑胎心率减慢——心逼出量↓Robinoon1973年研究发现，胎心率于孕妇末次月经后第35天可观察到。妊娠7周为125bpm妊娠9周为175bpm，以后逐渐减慢妊娠15周为147bpm妊娠34周为135bpm妊娠40周为145bpm最近的研究结果认为，胎心率在15-20周为160-170bpm，以后逐渐减慢，40周为140-150bpm，此后不再减慢。胎儿心搏由右心房窦房结的起搏点发生受电解质体温氧分压二氧化碳分压心肌伸展植物神经作用受中枢神经的控制影响如图1心脏抑制中枢和心脏兴奋中枢可影响心率的变化。①副交感神经的发育胎儿的迷走神经发生于后脑，成神经母细胞渐渐发育下降形成心脏神经丛。这种成神经母细胞的下降过程，从妊娠8周开始，12周达心房，13周达心室，16-26周达心脏周围，34周完成神经节分布。迷走神经是何时发挥作用的，可观察药物引起心率变化而测知。Schifferli(1973)对妊娠15至40周的母体给足量的阿托品后观察，认为随着胎儿发育的同时，迷走神经的紧张性也逐渐增加。多数妇产科学者认为，从妊娠18周开始副交感神经迅速发育起来，并形成副交感优势，使胎心率呈减慢趋势。②交感神经的发育由儿荼酚胺荧光组织化学的方法证实，妊娠10-16周时交感神经存在，但是无论是