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封一：中国科学院上海硅酸盐研究所员工福利手册2006年度目录第一部分保险利益………………………………………………XX.页第二部分保险责任与责任免除………………………..…XX.页1、保险责任………………………..…XX.页2、责任免除………………………..…XX.页3、门诊、急诊以及住院医疗保险理赔须知……………XX.页第三部分理赔申请指引………………………………………XX.页附……………………………………………………………………XX.页员工福利手册为了更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益，中国科学院上海硅酸盐研究所为全体在职职工在中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司（以下称保险公司）投保了人身保险和健康保险。本福利保障手册介绍了上述两类保险的主要内容及有关索赔程序，以确保广大员工获得良好的服务。第一部分保险利益本所投保的项目如下：保险项目保险金额（元）赔付比例备注意外伤害医疗保险金15000100%无免赔补充门急诊医疗保险金200070%年免赔400元补充住院医疗保险金200070%无免赔一般住院津贴80元/日全年合计30天3天免赔(每次)请持医保卡，往指定医院就诊，提供医保发票、发票明细及相应病史。第二部分保险责任与责任免除一、保险责任1.意外身故保险：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内导致身故，保险人按其保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人的保险责任终止。2.意外残疾保险：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内导致《平安团体意外伤害保险条款》上的《残疾程度与给付比例表》所列的残疾程度之一者，保险人按其保险金额乘以该表所列比例给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故导致《残疾程度与给比例表》所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计给付金额以其意外伤害保险金额为限。3.意外伤害医疗保险：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，保险人就其实际支出的合理医疗费用（无免赔）100%给付“意外伤害医疗保险金”。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按规定分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。被保险人因第三者造成伤害而引起的医疗费用中依法由第三者承担的部分，保险人不负给付保险金责任。4.补充门急诊医疗保险：被保险人因意外伤害或者因疾病所发生的由其个人自负的符合当地医保部门有关规定的合理门急诊医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费和材料费)，保险人对保单年度内超过人民币400元以上部分，按70%比例赔付，每日赔付以400元为限，全年累计金额以2000元为限。5.补充住院医疗保险：被保险人因意外伤害或者因疾病进行住院治疗所发生的由其个人自负的符合当地医保部门有关规定的合理住院医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费、材料费)，保险人按70%比例赔付，累计给付金额以2000元为限。6.一般住院津贴：被保险人因遭受意外伤害或因疾病，经医院诊治必须住院治疗，保险公司每次按被保险人住院天数减去3天给付“一般住院津贴”。全年保险给付天数最多为30天。二、责任免除（一）非医疗险责任免除1.投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；2.被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；3.被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；5.被保险人流产、分娩；6.被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；7.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；9.被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；10.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；11.核爆炸、核辐射或核污染。（二）医疗险责任免除详见《门诊、急诊以及住院医疗保险理赔须知》三、门诊、急诊以及住院医疗保险理赔须知一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对部分诊断明确、病情稳定的慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等），因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：1.投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；2.被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；3.被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证的机动交通工具；4.被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血等引起的医疗费用；5.被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用；6.当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；7.当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；8.各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目；9.整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；10.矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；11.各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；12.屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；13.被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；14.各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；15.各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；16.保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用；17.健康检查、疗养、静养或特别护理；18.医疗事故或交通事故所致的相关费用；19.检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；20.在非保险公司指定医院就诊的；21.非保险公司约定的急诊情况在非保险公司指定医院治疗的费用，22.代配药、外配药；23.无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；24.持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；25.索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；26.未使用医保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；27.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；28.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。此外，对被保险人或连带被保险人按当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用，保险公司不负给付保险金责任。三、指定医院被保险人可在保险公司指定的本市范围138家医院的院本部内就诊和住院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（医院名录详见附表）。被保险人遇本协议约定之急诊时，首诊可就近选择医保定点公立医院治疗，保险公司承担保险责任。若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。保险公司指定医院名录(138家)宝山宝钢医院宝山中医医院宝山区中心医院大场医院吴淞中心医院宝山区传染病医院罗店医院仁和医院长宁长宁区中心医院长宁区妇幼医院中山医院分院（纺三医院）同仁医院东方乳腺疾病医院长宁区光华中西结合医院天山中医医院虹口海员医院市传染病医院岳阳医院虹口区妇幼保健院第四人民医院市第一人民医院曲阳医院市中西结合医院江湾医院黄浦第九人民医院黄浦区中心医院黄浦区妇幼保健院长征医院黄浦区传染病医院妇产科医院仁济医院第二人民医院黄浦区中西结合医院静安华山医院上海市儿童医院市第一妇婴保健院华东医院静安区中心医院邮电职工医院市眼科医院卢湾瑞金医院瑞金分院（市政医院）瑞金医院卢湾分院（卢中心）曙光医院卢湾区妇幼保健院香山中医医院闵行吴泾医院瑞金医院闵行分院闵行区传染病医院第五人民医院闵行区结核病医院闵行区中医医院浦东新区东方医院浦东新区人民医院浦东新区结核病防治院第七人民医院浦东新区浦南医院浦东新区传染病医院浦东新区妇幼保健院浦东新区公利医院上海儿童医学中心仁济医院（浦东）浦东新区中医医院曙光医院（浦东）普陀同济大学附属同济医院普陀中心医院普陀区妇婴保健医院普陀区人民医院（纺一医院）普陀区中医医院利群医院（大众老年护理医院）徐汇龙华医院第八人民医院徐汇区中心医院大华医院日晖医院肿瘤医院宛平医院中山医院耳鼻喉科医院儿科医院第六人民医院国际妇婴保健医院市胸科医院杨浦新华医院市第一肺科医院东方肝胆外科医院长海医院杨浦区中心医院杨浦区妇幼保健医院杨浦区市东医院（纺二医院）杨浦区安图医院杨浦区中医医院杨浦区控江医院闸北市中医医院第十人民医院（同济大学附属铁路医院）闸北区中医医院闸北区市北医院闸北区中心医院北站医院崇明崇明县中心医院崇明县妇幼保健院崇明县庙镇人民医院崇明县传染病医院崇明堡镇人民医院崇明县中医医院嘉定南翔医院嘉定区中心医院嘉定区中医医院安亭医院嘉定区妇幼保健院金山金山区中心医院金山区亭林医院金山医院金山中医医院金山区妇幼保健院金山区枫泾医院上海市公共卫生中心（原市传染病医院）青浦青浦县中心医院青浦县中医医院青浦县朱家角人民医院青浦县万寿医院青浦县结核病防治医院松江松江区中心医院松江区泗泾医院松江区方塔医院松江区乐都医院松江区妇幼保健院奉贤奉贤县中心医院奉贤县传染病医院奉贤古华医院奉贤县中医医院奉贤县奉城医院南汇南汇县中心医院南汇县光明中医医院南汇县周浦医院南华医院南汇县结核病防治院南汇县区妇幼保健院四、急诊的定义，特指以下情况：1.高热（成人38.5度，小儿39度以上）；2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3.各种原因的休克、昏迷、癫痫发作；4.严重喘息、呼吸困难；5.急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；6.高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；7.各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；8.各种急性中毒（如食物或者药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；9.脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其它急性外伤；10.各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；11.五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、红、肿；突然视力障碍者以及眼外伤；12.两个月内婴儿疾患；第三部分理赔申请指引索赔程序理赔需提供的材料：意外伤害医疗1、填写《团体人身保险理赔申请书》，并在索赔类型中勾“意外医疗”；2、被保险人身份证复印件；3、门诊就医的提供门诊发票原件、发票明细原件、及当天病史复印件（参门诊）；4、住院就医的提供住院发票原件、药品明细、出院小结，化验报告等（参住院）。5、意外事