瘢痕妊娠患者护理查房

一例瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞术的护理查房南西14病区董玄2017-07-29一例瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞术的护理查房查房对象主查人查房方式职称查房时间学时数全体护士董玄个案护理师07-2930min熟悉瘢痕妊娠相关知识，掌握常见并发症及危害壹贰叁肆掌握子宫动脉栓塞术后护理MTX治疗的护理及病情观察讨论该患者护理问题，总结经验病情介绍一、研究思路与方法Theresearchideasandmethods病情介绍18床，患者刘婷婷,34岁，因“药流清宫术后27天,发现子宫瘢痕妊娠3天”由门诊拟中医：“异位妊娠病”西医：“子宫瘢痕妊娠”于2017年7月22日收住入院。6月26日患者因放弃生育行“药流+清宫术”，入院时:患者清宫术后27天,小腹隐痛间作,少量阴道流血,偶感腰酸不适,无肛门坠胀。舌质暗红,苔薄白，脉弦细。证属：气滞血瘀证。：2011年因“异位妊娠”大出血，行“左侧输卵管开窗取胚术”；2012年因“异位妊娠”行“左侧输卵管切除术”；2013年因宫腔粘连行“宫腔镜检查”术。:否认药物及食物过敏史。：24岁结婚，2-0-2-2，2007年足月顺产1子，2014年足月剖宫产1女。2011及2012年均因异位妊娠行杀胚治疗。：15岁初潮,4-5天/27天,量中、色红、无血块、无痛经。Lmp:2017-05-01,5天净,量色质正常。:无：T:36.6℃P:82次/分R:21次/分BP:106/76mmHg病情介绍研究思路与方法Theresearchideasandmethods06.26患者放弃生育行“药流+清宫术”。07.07患者下腹疼痛伴阴道流血未见缓解。妇科B超示：1.人流术后子宫;2.宫腔少量积液;3.子宫肌瘤。07.20查HCG：1737.00mIU/mL。妇科B超:1.人流术后子宫;2.子宫前壁颈峡部切口处见混合性回声区(31x27mm),周边血流信号丰富。07.22于我院门诊妇科B超:子宫下段剖宫产切口处不均回声区(2.9x2.3cm)。为系统治疗收住入院.07.2207.2607.24入院后患者生命体征平稳，完善相关检查检验,测血压q6h。在DSA室行“子宫动脉栓塞术”。术后予心电监护，保留导尿，凯纷止痛及维生素组水补液治疗。病情介绍遵医嘱予MTX20mg肌肉注射qd；复方甘草酸单铵（佳派）静滴qd；中药活血杀胚煎剂口服bid。07.2807.2620:30患者诉腹胀不适，排便困难，予开塞露塞肛、乳果糖口服，穴位按揉足三里，并予行腹部立位平片。患者诉脐周疼痛不适，伴腰部、臀部酸痛，阴道少量流血。病情介绍08.02肝功能示AST48U/L，ALT81U/L,予还原型谷胱甘肽（双益健）1.2g静滴qd。07.2610:30口腔溃疡遵医嘱予锡类散外涂。HCG（mIU/ml）AST(U/L)ALT(U/L)WBC(109/L)GRAN(%)07-241154.924385.245.907-25649.115.483.307-2850748818.169.607-31275.1991157.378.1瘢痕妊娠的相关知识二、剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是指胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。由1978年Larsen和Solomon首次正式报道［1］。[1]LarsenJV，SolomonMH．Pregnancyinauterinescarsacculus—anunusualcauseofpostabortalhaemorrhage．Acasereport［J］．SAfrMedJ，1978，53(4):142－143．［2］AshA，SmithA，MaxwellD．Caesareanscarpregnancy［J］．BJOG，2007，114:253－263．［3］黄卓敏，古衍，江曼如，等．剖宫产瘢痕妊娠早期诊断与治疗方法的选择［J］．中国计划生育学杂志，2012，20(5):335－338．CSP是剖宫产术后远期并发症之一，直接诱因是剖宫产术后子宫瘢痕愈合缺陷所致的子宫瘢痕缺损，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，滋养细胞在瘢痕及内膜间微小裂隙处植入、生长，而发生CSP［2-3］。随着剖宫产率的不断增加,CSP发病率也增多。CSP早期具有不可预知和不易控制的阴道出血，晚期可导致有子宫破裂、大出血危及生命的风险。2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组《中华医学杂志》上发布了《剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识》，根据超声检查显示的妊娠囊的生长方向以及妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型，将CPS分为三型［4］：Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度3mm。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度≤3mm。Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层，并向膀胱方向外凸；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。[4]中华医学会妇产科学分会计划生育学组．剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)［J］．中华妇产科杂志，2016，51(8):568－572．研究表明，有剖宫产史的女性再次妊娠时，应在妊娠6周左右尽早接受彩色多普勒超声检查，以判断孕囊是否着床于剖宫产瘢痕处。早期诊断及合理治疗是治疗该病的关键[5]。[5]王晨阳，王武亮，袁博，等．腹腔镜下手术治疗外凸型子宫瘢痕妊娠的临床研究［J］．中国内镜杂志，2012，18(5):462－465．子宫动脉栓塞术的原理及护理。三、UAE是一种新的治疗技术，可应用于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠等多种疾病的治疗，是妇产科疾病微创治疗的新进展。子宫动脉栓塞术的基本原理：利用明胶海绵堵塞子宫动脉下行支，激活血浆凝血因子，血小板聚集形成血栓，阻断子宫动脉血流。子宫动脉栓塞术（Uterinearteialembolisatim，UAE）UAE在利用明胶海绵堵塞动脉的基础上，同时加用甲氨蝶呤（MTX）动脉注射，增强了对滋养叶细胞的杀灭效果，提高治疗的成功率。一般护理术前准备病情观察心理护理介入术前护理介入术后护理、2一般护理：患者术后回到病房之后，平卧24h，穿刺侧肢体伸直制动24h。穿刺部位沙袋加压6h。予心电监护，氧气吸入。病房安静、舒适，保持外阴部清洁，鼓励患者多喝开水，促进造影剂及时排出体外，协助患者进食。1A.观察生命体征：每隔30min-1H巡视1次，严密监测患者的体温、呼吸、脉搏以及血压，做好详细记录。病情观察：B.观察出血情况：注意观察阴道的出血量及性质，保持会阴部清洁。股动脉穿刺处压沙袋6小时，观察穿刺处敷料有无渗血，皮下有无活动性内出血（表现为穿刺部位进行性肿胀、变硬、剧痛）。C.观察双下肢：动脉穿刺和导管置入可以引起下肢动脉回流受限，出现下肢动脉血栓和闭塞。应观察双下肢皮温和颜色，感觉足背动脉搏动是否正常，注意有无“５Ｐ征”发生。介入术后护理预防感染：ＵＡＥ后宫颈部位供血不足，使生殖道感染机会增加，易引起上行性或全身感染。而宫内感染是最严重的并发症。遵医嘱常规给予抗生素静滴，注意会阴部清洁，制动卧床期间做好会阴护理。3保持尿管通畅:常规留置导尿24小时，保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色、量。并做好记录。饮食指导：术后进易消化饮食，保持大便通畅。摄取营养丰富、易消化、少刺激的食物，促进身体早日康复。45术后常见并发症的观察缺血性疼痛感发热2，多发生于术后5d内，一般不超过38℃，少数可达38℃～39℃。术后早期的发热多为栓塞剂、造影剂的反应；后期的发热多为坏死组织的吸收热。术后一段时间后发生的高热或低热转为高热则提示有合并感染的可能。1，多表现为不同程度的下肢穿刺点疼痛、腰骶部坠胀疼痛症状、下腹部阵发性闷痛不适等，因术后局部组织血流阻断，缺血后变性坏死，加之栓塞剂注入引起。疼痛个体差异较大，表现不一。不规则阴道流血恶心呕吐4，多发生于术后48h内。其原因有：(1)造影剂反应，镇痛药反应；(2)子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；(3)大量坏死物吸收造成的反应；(4)化疗药物反应。3，术后注意观察阴道出血情况，保持外阴清洁。一旦出现出血量超过月经量，及时报告医生。MTX治疗的护理及病情观察。四、MTX主要毒副反应发生在正常和增殖迅速的组织，特别是骨髓和胃肠道。口腔黏膜溃疡通常是毒副反应的最早症状。不良反应的发生率和严重性与用药的剂量和频率有关。化疗期间严格按照医嘱及时复查血常规、复查绒毛膜促性腺激素（β－ＨＣＧ）、肝功能、Ｂ超，以了解病情变化。骨髓抑制的护理腹痛及阴道流血护理饮食护理口腔黏膜的护理口腔粘膜护理引导病人提高对口腔卫生的重视程度，注意观察口腔黏膜变化，刷牙使用软毛牙刷。每天饮水量2000mL左右，可给予生理盐水漱口，预防口腔溃疡发生。出现口腔溃疡等不适可采用庆大霉素、四氢叶酸钙等含漱，服用维生素B等预防和降低口腔粘膜炎症的发生。骨髓抑制是MTX治疗常见的副反应，常伴有白细胞和中性粒细胞数量下降。如血红蛋白和血小板减少易使患者免疫力下降,最终导致感染或出血。1，需密切注意观察体温和血象变化。2，保持室内整洁和空气流通，加强患者的卫生和基础护理。3，严格控制陪护，避免呼吸系统感染的家属接触患者。4，注意观察穿刺部位是否出血,皮肤有无痕斑，尿色是否加深等。治疗和护理时尽可能避免有创操作。骨髓抑制的护理腹痛及阴道流血护理部分病人用药后的最初几天内可出现下腹痛或疼痛较前加重。正确评估腹痛的性质，程度，指导以卧床休息为主，避免增加腹压的动作。护士要密切观察生命体征，听取病人主诉。观察病人阴道流血的颜色、性质和量，发现有组织物排出及时送病理检查。做好会阴护理，保持局部清洁，预防感染。饮食宜搭配得当，多食用蔬菜、鱼、瘦肉、豆制品等易消化、高纤维、高蛋白的食物;指导其多饮水，确保大便通畅。实施辨证饮食护理：血瘀者指导其多食用海带、山楂粥、桃仁粥等活血化瘀的食物，禁食酸涩、生冷类食物；湿热者应嘱其多使用扁豆、白果粥、薏仁粥等有利于清热利湿的食物，禁食辛辣、油腻类食物;血虚者应嘱其多食用大枣、小米、山药、蜂蜜、龙眼肉等有利于补充气血的食物，禁食寒凉、生冷类食物。饮食护理讨论该患者护理问题，总结经验。五、护理问题：潜在并发症：出血性休克1有感染的危险：与手术后操作、使用化疗药治疗、抵抗力降低有关2焦虑：与担心预后有关3知识缺乏：缺乏疾病知识4感谢聆听