呼吸内科抗生素的临床应用及其进展

呼吸内科抗生素的临床应用及其进展抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括：β-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素。一、β-内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类头孢菌素类新型β-内酰胺类β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂青霉素类不耐酸青霉素类：青霉素G、普鲁卡因青霉素G耐酸青霉素类：苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V钾片广谱不抗假单胞菌类：氨苄青霉素、阿莫西林广谱抗假单胞菌类：羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗G-杆菌类（美洛西林、替莫西林）等青霉素G临床上主要用于:肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。阿莫西林抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。广谱抗假单胞菌类（哌拉西林、美洛西林等）对G+球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G-杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）对假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。抗G-杆菌类（美洛西林、替莫西林)只用于抗G-杆菌，对G+球菌及假单胞菌无效。头孢菌素类此类属广谱抗菌药物，分四代第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效该类药物对支原体和军团菌无效第一代头孢菌素常用药物有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+球菌抗菌活性较第二、三代为强。对G-杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定较常用。第二代头孢菌素常用药物有：头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑纳、头孢西丁等。对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱；对G-杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多酯，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。第三代头孢菌素常用药物有：头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G-杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。第四代头孢菌素常用药物有：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G-杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。新型β-内酰胺类包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力。氨曲南对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G+球菌及厌氧菌无效。β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类组成的复合制剂β-内酰胺酶抑制剂有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。它们与β-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大常用的品种有安灭菌（阿莫西林+克拉维酸）、特美汀（替卡西林+克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素+舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮+舒巴坦）、他唑西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+三唑巴坦）。二、氨基糖苷类此类属静止期杀菌剂。常用的有：阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及链霉素。主要抗G-杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。三、大环内酯类属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比红霉素强，尤其对社区获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性。可作为CAP治疗的第一选择。四、四环素类属广谱抗生素。常用药物有多西环素和米诺环素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍。五、林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内脂相似。林可霉素与克林霉素抗菌谱相同，但克林霉素的抗菌作用较林可霉素强4.8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。但克林霉素并不用于对MRSAD的治疗。不良反应：胃肠道反应、肝病者慎用、新生儿孕妇禁用。六、多肽类包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素、壁霉素、利奈唑胺。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G-杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性。对G-杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。主要不良反应：胃肠道刺激作用、血管刺激作用、肝脏毒副作用。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。七、喹诺酮类属广谱抗菌药，属杀菌药，分为四代。第一代：代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为G-杆菌，用于尿路和肠道感染；第二代：代表药物有氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、依诺沙星等。抗菌谱为G-杆菌为主，用于各系统感染；第三代：是在第二代的基础上增加了抗G+球菌的活性，抗菌谱包括G-杆菌和G+球菌，尤其是对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤其是呼吸系统感染的治疗；第四代：是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括G-杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表药物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹诺酮类药物，即所谓新氟喹诺酮类，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮可作为CAP的第一线治疗用药。注意事项：近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。禁用于18岁以下儿童和青少年、孕妇和哺乳期妇女。原有中枢神经系统疾病患者，例如癫痫及癫痫病史者避免应用。有肝肾功能损害者需权衡利弊后使用，并调整剂量。八、磺胺类常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染是卡氏肺孢子虫病的首选药物。九、抗结核药常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂。乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。十、抗真菌药常用抗真菌药：两性霉素B氟康唑伏立康唑伊曲康唑5-氟胞嘧啶卡泊芬净等。两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。氟康唑属三唑类抗真菌剂，氟康唑是广谱抗真菌药，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉菌感染无效。适应证：非粒细胞减少者的深部念珠菌病。艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。侵袭性念珠菌病的预防。伏立康唑属三唑类抗真菌剂抗真菌谱包括：念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。伊曲康唑抗真菌谱：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等。对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。伊曲康唑口服吸收好。适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）。曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）。氟胞嘧啶属氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使用。卡泊芬净属棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。适应证:侵袭性曲霉病十一、其他抗菌药物如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同因此各有不同的临床适应证。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。1、浓度依赖型：代表药物有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h一次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。2、时间依赖型：（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺