区域电子病历书写及业务管理规范

区域电子病历书写及业务管理规范（惠济区卫生局—试行）第一章总则第一点为规范惠及区区域电子病历建设工作，各医疗机构对于电子病历的管理，保证双方合法权益，根据《病历书写规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历管理规范（试行）》等法律、法规，制定本规范。第二点本规范适用于惠济区各医疗机构电子病历系统的建立、使用、保存和管理。第三点电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第二章电子病历基本规范第一条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。各医疗结构自电子病历实施之日起，应取消所有手工录入病历，印刷病历以及WORD等编辑软件打印的病历。第二条电子病历录入分为段落文本录入和表格式病历录入，病历内容应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第三条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的段落名称、格式和内容，不得擅自变更。第四条电子病历系统应当为操作人员提供专有的工号标识，并设置有相应权限；操作人员对本人身工号标识的使用负责。操作人员应及时更换工号登录系统的密码和负责密码的保密工作。、第五条医务人员采用工号标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当自动插入医务人员电子签名，操作人员应带在病历输出打印后手工签署姓名。第六条电子病历系统应当按照医务人员的职称级别设置医务人员审查、修改的权限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第七条电子病历系统应当为患者记录个人信息库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），确保与患者的医疗记录相对应。第八条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。能够提供多种复制黏贴方案供医疗机构按实际情况选择性使用，原则上同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，禁止从系统外部复制内容进病历。不同患者的信息不得复制。第九条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。第三章区域电子病历质量控制体系第一点电子病历应为医生提供患者病历质量的检查功能，对时限性段落进行倒计时提醒，不规范用语，上下文不一致等情况进行醒目提示，严格控制大量的复制黏贴导致的病历雷同。第二点电子病历应提供科室级管理人员对本科室所有病历质量信息检索，查看的权限，对于医生完成的病历进行环节质控，科评，待审核无误后提交下一环节。第三点患者出院后，医护人员应及时完成病历，在规定的时间内提交病案室对病历进行归档封存，同时电子病历自定或手动对病历进行归档只读。患者病案首页中的内容需系统内容验证，ICD-10和手术编码的关联录入，确保数据的合法性和规范性，对于明显的缺项，漏项系统给予警示并限制继续操作。第四点病历归档后，当事医生对病历只有只读权限，如需要再次打印病历需经医院相关部门登记核准。如因未按时提交病历而导致病历锁定，也应由医生提交解封申请，写明原因后方可开放病历用于病历整理，一定时间内自动归档病历。第五点电子病历应提供医院相关管理部门对病历查询，统计的功能，对病历书写质量分析报告查看，下载功能，并且应抽查病历做好终末质控，完成一定比例的院级评分工作。第四章电子病历区域质控内容（暂定）一、时间性质控1．入院记录、再次、多次入院记录在患者入院后24小时内完成。2．24小时内入出院记录和死亡记录在患者出院后24小时内完成。3．入院30天要写“阶段小结”。4．D型病例在患者入院后12小时内完成上级医师查房记录。5．首次病程记录在患者入院后6小时内完成。6．首次主治查房在患者入院后48小时内完成。7．首次主任查房在患者入院后72小时内完成。8．出院记录在患者出院后24小时内完成。9．死亡记录在患者死亡后24小时内完成。10．死亡病例讨论记录在患者死亡后7天内完成。11．转出记录在患者转出前完成，特殊情况在转出后1小时内完成。12．转入记录在患者转入后24小时内完成。14．手术记录在手术完成后24小时内完成。15、“术后首次病志”在术后2小时内完成。16、住院病历在患者出院后3日内完善并提交病案室。二、周期性质控1．新入院患者连写三天病程记录（入院当天算起，含首志）。2．主治查房记录、主任医师查房记录频率质控：每周至少书写两次。3．阶段小结频率质控：每30天至少书写一次。4．两次病程记录时间间隔不能大于3天，包含主治、主任医师查房记录。5．术后连写三天病程记录，不含术后首次病程记录。6．病重患者每两天至少一次病程记录，含上级查房记录。7．病危患者每天至少一次病程记录，含上级查房记录。三、内容质控1．主诉长度质控：主诉长度不能超过20个字符（标点是否计算字数）。2．不规范用语检查2．1女性患者病历中不能出现（射精,阴茎,睾丸,包皮,冠状沟,附睾,输精管,前列腺）。2．2男性患者病历中不能出（初潮,经期,月经,绝经,痛经,哺乳,流产,人流,引产,妊娠,死胎,分娩,胎盘,子宫,卵巢,输卵管,阴道,白带）。2．3男性病人不允许描述有月经史。3．年龄与婚姻质控、姓名、性别一致性检查：首页中的姓名性别和所有病历段落中的一致。4．初步诊断包含待查或者？的，未书写修正诊断或明确诊断。5．初步诊断包含待查或者？的，无疑难病例讨论记录。6．雷同段落质控（字数由各医院视情况而定）。四、共存质控1．转入、转出记录共存。2．抢救医嘱、抢救记录共存。4．会诊医嘱、会诊记录共存。5．病危、病重医嘱与病危、病重通知书共存。6．手术类文书共存。7．输血医嘱与输血治疗知情同意书共存。第五章应急预案因医院信息化建设日趋完善，医疗机构人员的工作越发依赖于各个系统的稳定运行，为避免系统停机造成医院业务的中断，故发此指导性预案供各医疗机构用于不同情况下发生系统停机时参考。一、有计划的停机维护医疗机构如计划某时间段对某系统进行停机维护，应提前发出通知告知院内每一位工作人员。在通知的预定停机时间前，院内医护人员应完成所有在架业务的记录保存工作，需要打印的再停机前完成打印。停机发生后，门诊业务立即走手工处方记账流程，待系统恢复后将相关数据补录入系统，保证数据的完备；住院部分则停止办理出院业务，在不影响医疗质量的情况下，允许暂停相关业务，如相关病历的书写等。如停机维护时间过长（一般规定为不超过2小时），则在2小时候需进入手工业务模式，待系统恢复后将相关数据补录进系统。在停机期间，为避免产生不必要的纠纷，建议对于特殊患者（病危、手术等）进行特殊处理，及时手工记录相关业务，在业务恢复后将数据补录进系统，手工记录的材料也应进行留档。停机结束，系统再次启用，业务恢复正常。二、突发情况导致的停机由于医院设备损坏、网络中断、系统故障、不可抗拒因素导致院内业务中断，应立即由信息科组成专项小组，负责全院业务的沟通调度，故障排查。信息科分为3小组：1、沟通组：负责接听办公室电话，收集问题，安抚一线工作人员的情绪。2、指挥组：与医务科、护理部等管理部门沟通协调，指挥全院的工作，及时向院领导汇报第一信息。3、排障组：有技术能力的应立即排查故障原因，并进行故障排除，备用硬件的更替工作；如无法自己排查解决问题的应第一时间联系相应的厂商进行远程协助，必要时通知第一时间赶赴现场进行问题解决。确定在30分钟内能够解决故障的，则有信息科组织力量尽快恢复系统使用，全院暂停电子业务流程。如超出30分钟无法恢复系统，并且无法判断何时能够回复系统的，应立即决策转为手工业务模式，做好纸质台账记录工作，以便系统恢复后补录。院内组织人员到业务办理现场安抚患者情绪，做好与患者的沟通工作，在醒目的地点放置指示牌，梳理指导患者配合医院走手工业务流程。待系统恢复后，及时通知各部门，各级人员恢复原有业务操作流程，事后将手工记录的数据补录到相应的系统中，以确保电子数据的准确性和完整性。第六章附则第一条各医疗机构在参与建设电子病历系统时应严格遵循卫计委及长沙市卫生局的规定，不得以方便为由抛弃应有的管理准则。第二条在电子病历实施期间由于现场实际需要发生与相关规定冲突的事宜，因及时与长沙市卫生局沟通备案。第三条各医疗机构应积极响应、配合电子病历在院内的事实工作，对于一些个性化、合理的需求建议应反馈给我局进行讨论落实。第四条各医疗机构人员不得利用系统产生的数据进行非法牟利的活动，一经查证将严肃处理。