呼吸机的临床应用

呼吸机临床应用1呼吸机的临床应用一、机械通气的目的（一）生理目的1.支持或维持肺部的气体交换：①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH保持在正常范围。②维持正常动脉血氧合，SaO２90%，PaO２60mmHg。2.增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。②增加功能残气量（FRC）：ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的增加。3.减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，可减轻呼吸功和呼吸肌负荷。（二）临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳5.手术麻醉及ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。二、机械通气的适应证（一）预防性通气治疗：指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的颅外伤；③严重的COPD患者腹部手术后；④术后严重的败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后（二）治疗性通气治疗：指征：1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：①COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。（这类患者常能耐受缺氧和CO２潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。）②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如FiO２为0.6时，PaO２60mmHg，可考虑机械通气。③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。2.肺外原因所致的呼吸衰竭：呼吸机临床应用2①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林－巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和CO２潴留。③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。三、机械通气的禁忌证通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：①巨大肺大泡或肺囊肿2、张力性气胸伴/不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。③大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。④活动性肺结核播散。四、机械通气治疗和呼吸机的调节（一）、吸入氧浓度（FiO２）机械通气初吸入氧浓度设定在较高水平，FiO２调至0.7－1.0，保证组织适当的氧合。长时间吸氧一般不超过50%-60%。（如FiO２在0.6以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用PEEP。）（二）、潮气量（TidalVolume，VＴ）常规设定VＴ为8－12ml/kg。机械通气的VＴ大于自主呼吸时的VＴ（5－8ml/kg体重），目的为预防肺泡塌陷。（肺顺应性显著减少的疾病。较大VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。）（三）、呼吸频率（RespiratoryRate,RR）RR设置接近生理呼吸频率，即10－20次/分。呼吸机的运行过程中，应根据PaCO２和pH以及自主呼吸的情况，随时调整RR。（四）、灵敏度（Sensitivity）灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。灵敏度设置：低于吸气末压力2cmH２O。通常为0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6L/min。（五）、流速率（Flowrate）（了解内容）吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为I：E的决定因素。应调节适当的流速率，使I：E维持在理想的水平，也使VＴ和RR保持在适当的水平。VＴ应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥俄”（Airhunger）感。较高流速率（60L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。呼吸机流速率可从12L调节到180L/分。（六）、吸与呼比例（I：E）I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：1。5--2，呼吸机临床应用3①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别COPD患者可用I：E为1：3或1；4进行机械通气，较长的呼气时间可使呼气更完全并减少气体陷闭。（八）、I：E相反比例（InverseI:ERatios）吸与呼比例为1：1、2：1、3：1和4：1时，为I：E相反比例。I：E相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。吸气时间延长，I：E相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。但较高的MPA使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。（九）、吸气末暂停（End-InspiratoryPause）吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常2秒），称为吸气未暂停。应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。吸气未暂停增加MAP从而改善氧合，但是使静脉回流减少和心输出量降低。（十）、呼气末正压（PEEP）当FiO260%,PaO28.00kPa(60cmH2O)时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-12cmH2O),很少超过1.47kPa(15cmH2O).理论上PEEP为5-20cmH２O。PEEP复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。五、机械通气模式A、全部通气支持与部分通气支持(一)完全通气支持（Fullventilatorysupport,FVS）：控制机械通气(CMV)、辅助/控制模式(A/C)和压力控制通气（PCV）时，均能提供FVS。呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO２。FVS适用：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系统不能维持有效循环；④自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；⑤机械通气开始12小时内，为稳定临床情况及放置治疗监测导管时也需FVS；⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。（二）部分通气支持（Partialventilatorysupport，PVS）：PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，目前除CMV、A/C和单一的PCV外，所有的模式均能提供PVS。PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。PVS的适应证为：①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；②自主呼吸与PEEP相结合呼吸机临床应用4时，可避免胸内压过度升高；③减少正压通气对循环系统的副作用；B、控制机械通气（ControlledMechanicalVentilation,CMV）1.定义：CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（VT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。2.CMV的应用指征：①中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林－巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。②麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。④心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS时可减轻心肺负荷。⑤对呼吸力学，如呼吸阻力，顺应性，内源性PEEP，呼吸功等进行准确测定时。3.CMV的优缺点：A，CMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。B，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，患者企图触发呼吸使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和/或麻醉剂抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。C，CMV时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用完全由医生所控制，需仔细监测酸碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况（如：发热，营养摄取等）来调节。D，如果长期使用CMV，患者呼吸肌衰弱萎缩，将造成呼吸机的撤离困难。C、辅助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）1.定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。CMV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。2.A/C的应用指征：①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的PaCO２。3.A/C模式的优缺点：优点：A，A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。B，A/C模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，那么A/C为理想的通气模式。缺点：A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼碱。B，过度通气能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。D、同步间歇强制通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）呼吸机临床应用51.定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量大小与产生的呼吸力量有关。2.SIMV的应用指征：①呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。②患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率以维持正常的PaCO２。③撤离呼吸机。3.SIMV优缺点：优点：A，SIMV能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。B，与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小，在SIMV时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。C，呼吸肌萎缩的可能性较小。D，与CMV或A/C相比，SIMV通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。缺点：①如自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，可超过原先设置的频率；②同步触发的强制通气量加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量增加。③如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。④自主呼吸存在在一定程度上增加呼吸功，使用不当导致呼吸肌群疲劳。E、持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）1.定义：CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。2.CPAP的应用指征