医保办事指南.

医保办事指南（2015）惠阳三和医院医保办CompanyLogo目录1423门诊医保须知市内定点医院住院须知医保生育须知基本医疗保险参保须知申办异地就医登记须知意外伤害住院须知异地就医、转院须知特定门诊申请、报销须知68579大病二次补偿须知99CompanyLogoCompanyLogo一、惠州基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、居民基本医疗保险（以下简称居民医保，居民医保分为A档、B档）。（一）参加职工医保的有：1、本市内各用人单位的全体职工；2、灵活就业人员和本地退休人员；3、在本市办理就业登记的港、澳、台人员。上述人员可由用人单位或本人到地税部门办理参保、缴费和登记等相关手续。惠州基本医疗保险参保须知CompanyLogo（二）参加居民医保的有：1、拥有本市城镇或农村户籍的居民，参加了职工医保的除外；2、在我市大中专院校（包括中职技校）接受全日制教育的学生（以下简称参保学生）。3、在本市中小学、幼儿园就读的异地务工人员子女，其父母有一方参加我市社会保险的，可由所在学校或幼儿园组织参加居民医保。CompanyLogo居民医保以家庭为参保单位，同一户口簿内的成员按同一缴费档次同时参保；参保学生以学校或班级为单位参保，相关手续到所属乡镇社保所或社保经办机构办理。CompanyLogo城镇职工灵活就业人员综合医保住院医保补充医保综合医保住院医保补充医保单位个人单位个人单位个人6.5%2%2%0%0.5%0%8.5%2%0.5%二、各类基本医疗保险缴费标准（一）职工医保缴费标准见下表：参保职工按以上缴费标准按月缴费。机关、事业单位、社会团体的职工应参加综合医保；企业、民办非企业单位及个体工商户和灵活就业人员等，可选择参加综合医保或住院医保；无论选择综合医保还是住院医保，均须同时参加补充医保。CompanyLogoCompanyLogo（二）居民医保缴费标准见下表：档次A档B档缴费标准（元/每人每年）80170参保居民以家庭为单位参保缴费，可根据实际选择参加A档或B档；参保学生、享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”和经政府确认的其他特殊困难居民及丧失劳动能力的残疾居民，应参加B档医保。CompanyLogo参保职工可选择一家基层卫生服务机构或二级、三级定点医疗机构，参保人应按本人或家庭长住地就近原则，选择一家普通门诊定点医疗机构作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构，并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》，由用人单位或本人到惠阳社保局、各镇社保所或所选定点医院办理门诊选点登记。参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续。参保人因病在选定的门诊定点医院发生符合规定的门诊医疗费用，按以下标准支付。门诊就医须知CompanyLogo2015年各级医院的门诊报销比例如下表：医保类别年限额次限额一级医院二级医院三级医院职工医保1000元140元80%60%55%居民医保A档（80元/人.年)500元50元50%转诊:40%次限额：20元居民医保B档（170元/人.年)800元70元60%转诊：60%次限额：60元医保住院医保住院待遇：参保人因病发生符合规定的住院医疗费用（含参保人符合计划生育规定终止妊娠或分娩，下同），在起付标准以上的部分，医保基金按规定给予支付。CompanyLogoCompanyLogo市内定点医院住院须知：参保人因病（含已办理生育备案的参保人）在本市行政区域内定点医院就医的，应出示本人身份证明或社会保障卡。经主诊医生核对无误后填写《住院通知书》参保人凭《住院通知书》、身份证及社会保障卡到收费处办理入院手续并并按医院的要求交纳住院押金。出院时凭本人身份证及社会保障卡到收费处结账，只须结清应由个人支付的费用，并在《社会医疗保险医疗费报销计算表》上签名确认即可。CompanyLogo医保住院报销比例医保类别一级医院二级医院（三和医院）三级医院年限额职工医保在职、退休95%50万居民医保A档（80元/人.年）95%75%65%30万居民医保B档(170元/人.年)95%85%75%40万住院起付标准：一级医院：300元，二级医院：400元，三级医院：500元CompanyLogo惠州城镇职工基本医疗保险政策参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。医保病人住院费用如何计算报销金额：报销金额=（住院总费用—起付标准—个人自费）X报销比例例如：某个参保职工在我院住院，发生住院总费用共5000元，其中自费药品150元，特殊检查费593元，乙类药品200元，问该参保人能报销多少钱？个人自付多少钱？第一步：计算个人自费=150+593X40%+200X5%=397.2第二步：计算报销金额=（5000—400—397.2）X95%=3992.66（元）第三步：个人自付=5000—3992.66=1007.34（元）下列情况医保基金不予支付：（一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊（含分娩或终止妊娠）及零售药店购药的费用；（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用；(三)属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用；（2015年起可报销，但需先经社保局审批）(四)因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车，不含电动自行车）造成的意外伤害发生的医疗费用；（五）因工伤（报工伤，不属医疗）、医疗事故发生的医疗费用；CompanyLogo（六）施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用；（七）预防保健、疗养费用；(八)违反计划生育政策生育的费用；(九)计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用(十)实施人工辅助生殖术的费用；（十一）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗(含生育)费用；（十二）按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。CompanyLogo因意外伤害住院须知除基本医疗保险基金不予支付的情况外，其他意外伤害住院的，参保人需凭以下资料到社保经办机构办理医疗待批1、定点医疗机构开具的《住院通知书》；2、参保患者的身份证复印件或社会保障卡复印件；3、参保职工需提供单位证明，参保居民需提供村（居）委证明；4、交通事故或因他人原因造成的意外伤害需提供交警部门具的事故鉴定书或公安部门出具的相关证明及法院判决书；经调查、审批通过后，参保人可凭由医保部门签字、盖章的《住院通知书》，到所在医院按普通住院的参保患者办理报销手续，报销比例与普通住院的患者一致。在获得批复前，医疗费用先由个人垫付。CompanyLogo医保生育须知1、生育备案登记：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证（须有本次怀孕的登记）、孕妇产检手册等证件的原件及复印件到参保地社保经办机构或社保所登记备案。2、产前检查及分娩报销：参保人凭身份证及社会保障卡在本人门诊定点医疗机构进行产前检查，或在市内定点医疗机构住院生育，所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算。CompanyLogo3、异地分娩报销参保人已作登记备案后需在市外住院终止妊娠或分娩的，应在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证、婴儿出生医学证明或死亡证、出院小结、医疗费用票据、医疗费用明细清单、银行账号等相关资料，到社保经办机构办理报销手续。超出申请时间，医保基金不予支付。CompanyLogo因分娩或终止妊娠住院的报销比例项目市内定点医院报销比例市外住院终止妊娠或分娩的连续缴费满一年的（含一年）连续缴费不满一年一级医院二级医院三级医院居民医保100%85%85%——按同级医院的报销比例相应降低20%职工医保100%50%1500元申领职工生育津贴须知一、参保职工享受生育津贴，应当同时具备下列条件：1.用人单位为职工累计缴费（灵活就业人员连续参保缴费）满12个月（含12个月）以上，并继续缴费；参保人生育（含住院分娩、中止妊娠和计划生育手术，下同）前6个月直至用人单位申领生育津贴时均处于职工基本医疗保险参保缴费状态。参加居民医保的缴费时间不予累计计算为享受生育津贴的时间。2.已在社保经办机构办理生育备案登记。3.用人单位为非财政全额拨款。4.符合国家和省人口与计划生育规定。申领职工生育津贴须知二、生育津贴发放的标准及程序：(一)计发基数：生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发（即：以参保人生育假期开始之日时的上年度全市上年度在岗职工月平均工资计算），每天的计发基数为全市上年度在岗职工月平均工资除以30天。(二)生育假期的计算天数：1、产假：未满4个月流产的，15天；满4个月流产的，42天；分娩假期，98天；剖宫产增加，15天；多胞胎的（每多一个），增加15天；大于23周岁生育的增加15天、领取独生子女证明的增加35天；看护假10天（男方需办理独生子女证）。2、计划生育假：取出宫内节育器的，2天；放置宫内节育器的，3天；结扎输卵管的，21天；施行输精管结扎的，7天。国家和省对前款规定的生育假期作出新规定的，生育津贴的计算天数相应调整。申领职工生育津贴须知（三）申领期限：用人单位（包括灵活就业和退休人员）在达到本通知规定的享受生育津贴条件时，在职工生育结束后一年内向当地社会保险经办机构申请生育津贴。参保人享受生育假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等客观原因或者无正当理由未按照规定发放生育假期间工资的，参保人可以在生育结束后一年内，凭相应证明和材料直接到当社保经办机构申领生育津贴。（四）应提供的材料：1、单位申请时。一是用人单位开具的书面委托证明及受托人的身份证（核对原件、留复印件）；二是享受生育津贴职工的身份证（复印件）、婴儿出生证或死亡证明或流产证明（核对原件、留复印件），属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证（核对原件、留复印件）；三是单位的开户银行及账号；四是单位支付参保人生育假期的工资凭证。申领职工生育津贴须知2、个人申请时。用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散或灵活就业人员和退休人员，由个人申请。一是参保人本人身份证（核对原件、留复印件），特殊情况需由配偶申请的须同时提供结婚证和配偶身份证（核对原件、留复印件）；二是婴儿出生证或死亡证明或流产证明（核对原件、留复印件），属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证（核对原件、留复印件）；三是申请人社会保障卡（核对原件、留复印件）。（五）津贴发放：参保人所在单位应按相关法律法规的规定全额发放参保人生育假期间的工资（含各类津补贴）。生育津贴高于职工本人工资的，高出部分由用人单位发放给参保人；生育津贴低于职工本人工资的，职工所在单位仍应按本人工资如实发放。CompanyLogo申办异地就医登记须知一、长期异地就医需事前到本市社保经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作的在职参保人员由用人单位统一申办，其他参保人员由单位或个人办理。申办异地就医须提供的资料（一）长期异地居住的提供：1、退休后，随直系亲属或配偶居住的，提供居住地所属派出所、街道或居（村）委会出具的连续居住一年以上证明原件或居（暂）住证复印件并核对原件；2、退休后居住地为户籍所在地的，提供户口本复印件并核对原件和派出所、街道或居（村）委会证明原件；3、申请人身份证复印件并核对原件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件并核对原件。CompanyLogo申办异地就医须提供的资料（二）长期异地工作的提供：1．在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或工商营业执照复印件（须加盖单位公章）。2、参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。备注：1、