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医保政策学习讲义交流的内容医保政策的变化住院医保政策（职工、居民）门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、居民特殊病种补助）医保政策的变化（一）扩大参保覆盖面（二）筹资标准提高（三）个人缴纳费用比例下降（四）提高报销比例（五）明确中途参保规则（六）提高年度最高支付限额（七）增加居民门诊特定病种（八）完善住院医保结算办法（一）扩大参保覆盖面在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市居民医保全部费用由个人缴纳（二）筹资标准提高调整前：330元/人/年（居民住院基本医疗保险费）调整后：490元/人/年（居民住院基本医疗保险费）（三）个人缴纳费用比例下降调整前：区、镇、个人：25%、25%、50%调整后：区、镇、个人：30%、30%、40%（四）提高报销比例提高居民住院报销比例调整前：一级医院75%、二级医院65%三级医院50%调整后：一级医院85%、二级医院70%三级医院50%（五）明确中途参保规则新参保人员需要90天等候期，即第91天才生效。除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员（六）提高年度最高支付限额提高居民住院统筹基金年度支付限额调整前：10万元调整后：16万元（七）增加居民门诊特定病种调整前：4个调整后：7个（八）完善住院医保结算办法调整前：定额管理、月度结算、年度清算调整后：总量控制、定额管理、月度结算、年度清算住院医保政策一、医院与参保人的结算二、医院与社保基金的结算一、医院与参保人的结算（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准（二）报销待遇（三）案例计算（一）起付标准定点医院职工住院居民住院在职退休一级医院400元300元400元二级医院600元500元600元三级医院1200元1000元1200元（二）报销待遇（共付段金额报销比例）定点医院职工住院居民住院在职退休一级医院98%100%85%（95%）二级医院90%93%70%（80%）三级医院85%（90%）85%（90%）50%（60%）恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。住院总费用=可报销金额+不可报销金额（自费+乙类自付）可报销金额=甲类+乙类的可报销部分不可报销金额=丙类+乙类的不可报销部分共付段金额=可报销金额-起付标准=住院总费用-不可报销金额-起付标准甲类项目：可以报销乙类项目：部分可以报销丙类项目：全自费例子说明：一在职职工参保人在一级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）5500-400-100-200=4800元2、本次报销金额：4800*98%=4704元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=5500-4704=796元例子说明：一在职职工参保人在二级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）5500-600-100-200=4600元2、本次报销金额：4600*90%=4140元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=5500-4140=1360元例子说明：一居民参保人在一级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-400-100-200=2800元2、本次报销金额：2800*85%=2380元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=3500-2380=1120元例子说明：一居民参保人在二级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-600-100-200=2600元2、本次报销金额：2600*70%=1820元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=3500-1820=1680元医保年度报销限额及其它待遇（每年7月1日到次年6月30日为一个保险年度，按出院日期计算）年度限额补充医疗生育保险补助职工住院10万元20万元3000元、5000元居民住院16万元无600元、1000元二、医院与医保资金的结算（一）总量控制（二）定额管理（三）月度结算、年度清算（四）质量保证的退还和补偿办法（一）总量控制上三年普通、特殊病种住院人次参保人住院率的变化上年度考核情况上年度实际住院人次（二）定额管理定额标准：不含个人自付部分定额类型定额标准总量居民住院平均定额2800元/每人次每年调整职工住院普通定额4000元/每人次每年调整特殊定额12000元/每人次每年调整（二）定额管理名称可申请特殊病种范围条件居民住院不申请职工住院1、心肌梗塞（死）；2、安装心脏冠脉支架；3、心脏射频消融术；4、主动脉瘤；5、脑血管意外；6、移植手术；7、长期昏迷植物人；8、慢性肾功能不全腹膜、血液透析治疗；9、恶性肿瘤住院治疗；10、人工关节置换术。以住院病历的出院第一诊断（出院第一诊断必须与病人主诉和住院期间治疗的主要疾病相符）为准（三）结算办法结算办法的变化对照项目结算办法旧办法定额管理、月度结算、年度清算新办法总量控制、定额管理、月度结算、年度清算（三）社保局与医院的结算A、首先：每月结算B、然后：年度清算C、最后：质量保证金的返还以及补偿办法A、月度结算1、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）＜定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次×定额标准）90%的：预留实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的5%质保金后，按实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的95%支付给定点医院.A、月度结算2、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）≥定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次×定额标准）90%的：预留定额标准总计的5%质保金后，按定额标准总计金额的95%支付给定点医院.A、月度结算提示：1、基本医疗保险统筹基金0支付的人次不计算定额.2、职工医保的普通病种和特殊病种分别结算.举例1例如：1月职工医保住院人次为128人，总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？全部按普通定额计算:报销总金额496531.78＞定额标准总计的90%(128人*4000元*90%=460800元)因此:可按规定最高得到社保支付的512000元(128人*4000元)举例2同上例:1月职工医保住院人次为128人（其中申请特殊定额4人），总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？结合实际情况按普通定额和特殊定额计算:普通定额：报销总金额453094.26元＞定额标准总计的90%(124人*4000元*90%=446400元)因此:可按规定得到社保支付的496000元(124人*4000元)特殊定额:报销总金额43437.52元＞定额标准总计的90%(4人*12000元*90%=43200元)因此:可按规定得到社保支付的48000元(4人*12000元)两者合计本月可得到社保局支付基金544000元(496000元+48000元)(包含预留质保金).B、年度清算社保年度末，社保局根据医疗机构全年资金的实际使用情况分别清算：居民住院职工住院普通病种职工住院特殊病种B、年度清算计算年度支付额核定标准当年度实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）＜定额标准总计的90%按当年实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）作为年度支付额当年度实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）≥定额标准总计的90%及以上按年度定额标准总计作为年度支付额B、年度清算第三步清算全年社保基金条件年度结算原则年度应支付总额＜年度费用总量年度应支付额－月度结算总额＝返还医院差额年度应支付总额≥年度费用总量年度费用总量－月度结算总额＝返还医院差额月度结算总额≥年度费用总量医院将差额返还社保局举例1例如：我院2010年社保年度职工实际住院1369人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额4654600元，月度结算总额4421870元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为：因为：报销总额（4654600元）÷定额标准总计（4000元×1369人）×100%＝85%＜90%按照标准：年度支付额为4654600元＜年度费用总量5350000元所以：社保局按年度应支付总额（4654600元）－月度结算总额（4421870元）＝社保返还医院差额（232730元）举例2例如：我院2010年社保年度职工实际住院1450人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额6420600元，月度结算总额5510000元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为：因为：报销总额（6420600元）÷定额标准总计（4000元×1450人）×100%＝110.7%＞90%按照标准：月度结算总额5510000元＞年度费用总量5350000元所以：月度结算总额（5510000元）－年度费用总量（5350000元）＝医院应返还社保局差额160000元（四）质量保证金的返还以及补偿办法条件质保金返还比例年度考核评分≥90分全额返还年度考核评分＜90分按实际得分与90分的百分比返还（四）质量保证金的返还以及补偿办法考核部分内容评分标准考核方法现场考核对医保政策的认识现场抽查标志属于参保人住院是否设有明显标志现场抽查按规定入院、出院轻病收治、分解住院、挂床住院抽查病历用药情况是否合理用药抽查病历满意度参保人满意度调查现场抽查侵犯参保人权益搭车开药问卷、抽查病历（四）质量保证金的返还以及补偿办法条件补偿比例年度考核评分＜60分不予补偿90分＜年度考核评分≤60分每降一分减少补偿一个百分点年度考核评分≥90分补偿超出部分的70%注意的几点问题病历书写要准确诊断要明晰15天内同一病种复发再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及以上的专家诊断，由社保局审核，符合入院标准的可计算1个结算人次因需长期住院（不低于90天）的参保人，可按90天为周期结算医疗费用，每结算一次，社保局给予一个相应的定额门诊医保政策职工特定门诊居民特定门诊居民门诊特殊病种补助（从2011年9月1日实施）补助标准：1000元/每人/每年三者的区别项目核定部门核定条件职工特定门诊南海影剧院体检车或里水行政服务中心按病种不同居民特定门诊里水行政服务中心符合规定病种范围居民门诊特殊病种医疗补助定点医院符合规定病种范围三者的区别项目结算标准职工特定门诊纳入职工住院基本医疗保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由统筹基金按比例支付到限额标准。居民特定门诊纳入居民住院基本医疗保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由统筹基金按比例支付到限额标准。居民门诊特殊病种医疗补助按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部分（可纳入报销范围的）再按比例补助。职工特定门诊病种及限额职工门诊特定病种基本医疗费限额（一年）帕金森综合征、癫痫、精神分裂症、躁狂忧郁性精神病、类风湿关节炎、地中海贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病（指定）、慢性活动性肝炎、各种心脏病合并